患者坠床不良事件分析.docx

病、陪人因素疾病因素病人怕遭嫌 病、陪人因素 疾病因素 病人怕遭嫌 弃，自行活动 骨骼肌肉力量不协调 照顾者重视不足 意识、神志不清 感觉反应 能力不佳 病人高估自己能力 认知功能差 或减退 宣教不到位 病情观察不到位 约束具使 用无效 气垫导致 过度劳累 床垫过高 病房巡视不及时 护理人员警惕不足 未使用床档 护士因素 其他因素 析 患者坠床 PDCA 患者坠床 PDCA 循环分析 目 标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处 理 S：标准化 坠 床发生率 0 1.护理部修订防坠床工作流程。2.高危病人入院时坠床风险评估率 100%。 护士及病人防坠床知识知晓率100%。 正确使用床 栏，确保床栏功 护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。 病人入院时，责任护士正确评估病 人坠床的风险。 1.流程标准化。 3.做好宣教工作 1）实施多渠道健 康宣教，如：入院宣教、交接班时健 康指导，并签字。2）悬挂防坠床警示牌。3）正确使用床栏。 4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 床，及时发现和维修损坏的床栏。 护士长或质控小组检查病区护士防坠床工作流程的执行情况。 护士长检查病区护士坠床风险评分的准确性。3.调查病人防坠床知识的掌握情况。 考核护士防坠床措施的落实情况。 护理部、科护士长不定 护士长定期 组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高护理工作质量，杜绝坠床的发生。 2.检查经常 化。 巡视频繁化。 损害最低化 能正常。5. 能正常。 5.弹性排班。 5.增加高危时间段护理人手以增加巡 视次数，加强对高危病人的监控。 期抽查防坠床执行情况。 日期： 年 月 日