武汉晴川学院疫情防控学生个人健康信息承诺书.docxVIP

武汉晴川学院疫情防控学生个人健康信息承诺书 姓名 伯古节 学院 学号 专业班级 学生 家长姓名 与学生关系 家长 现居住地 具体到社（村） 拟返校日期 返校交通方式 本人及本人家长已了解国家疫情防控相关法律法规和湖北省及学校新冠肺炎疫情防控各项管理规 定，了解学生返校要求、程序，对照相关要求，通过自我评估，认为本人符合返校要求，特提出返校申 请，并本着对自己负责、对家人负责、对他人负责、对社会负责的原那么，郑重作出如下承诺： 一、本人以及一起共同生活的亲属，没有患新型冠状病毒肺炎、不是无病症感染者，也不是上述两 类人员的密切接触者。且返校前14天没有中高风险地区或有疫情国家和地区接触史，皆未出现发热、 干咳、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉减退、肌肉酸痛等病症。 二、本人一旦发现自己或者密切接触者出现发热、干咳等病症以及有与发热、干咳等病症人员接触 的情形时，第一时间向辅导员报告。 三、本人保证遵守学校以及卫生健康部门关于新冠肺炎疫情防控相关规定，并承诺在返校途中和进 入校园后，都将严格做好个人防护。 四、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承当 相应的法律责任。 申请返校学生本人签名（手写）：申请返校学生家长签名（手写）： 2022年 月 日2022 2022年 月 日 注：单面打印，手写签名