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小天使幼儿园 家长入园健康信息承诺书
幼儿姓名家长姓名家庭住址
幼儿姓名
家长姓名
家庭住址
健康状况健康（）
家长身份证号码联系方式
发烧（）干咳（） 乏力（）（在相应健康状况后画V）
我已了解小天使幼儿园入园须知和疫情防控等要求，本人郑重 承诺以下事项: 一、 本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；二、本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
本人过去14天没有去过中高风险地区；本人过去14天没有与来自中高风险地区人员密切接触；
本人过去14天没有出境经历。
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实 引起疫情传播和扩散，愿承当由此带来的全部法律责任。
家长签字：
年 月
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