呼吸科危重症的诊断及治疗PPT课件.ppt

体征 一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜摩擦 音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢不对称性 水肿，局部压痛及皮温升高，皮肤僵硬、色 素沉着等。 * 辅助检查 一、血气分析，D二聚体强阳性(500mg／l)； PaO2下降。 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 。 * 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型ECG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，III导联有小Q波和T 波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。 * 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。 * 七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。 * 八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 有一定创伤性。 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫 描不能确诊。又不能排除PE者； 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。 * * * 诊断要点 1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛 2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性(500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断 * * * 肺栓塞临床可能性測评表（PTP） 肺栓塞临床可能性(低度2.0,中度 2.0-6.0,高度6.0) 分 病人 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释 (:Alternative diagnosis less likely than PE) 3.0 心率100 1.5 四周内有制动或外科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 合计 临床可能性 * 误诊 心绞痛 急性心肌梗塞 力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。 * 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭。 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。 * 二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内