宫腔镜并发症防治的现代观点PPT课件.ppt

子宫穿孔的B超声所见 * 假道 * LS监护TCR—子宫穿孔 * 子宫穿孔 警惕邻近脏器损伤 肠管损伤最为常见 术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查 宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂 * 子宫穿孔的处理 子宫底部穿孔：缩宫素及抗生素 侧壁及峡部穿孔：可伤及血管，剖腹探查 情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝止血或缝合 Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症 * 二、术中出血 小静脉出血: 创面渗血 70mmHg的宫内压即可止血 缓慢降低宫内压力，看清出血点 40~60W的凝固电流电凝止血 * 术中出血 大静脉出血： 量多但无波动 球囊导尿管止血 注水10~50ml 压迫宫腔６h * 术中出血 动脉出血： 需立即放置注水球囊压迫止血 应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备 血压突然下降 紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法 * 术中出血 血管层位于粘膜下5~6mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间 切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易控制 * 宫颈管出血 扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。 子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支 有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管 * 术中出血的高危因素 子宫穿孔 动静脉瘘 植入胎盘 宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 凝血功能障碍等 * 减少术中出血的对策 术前药物预处理 术中缩宫素、止血剂 联合腹腔镜监护 预防性子宫动脉阻断术 * 三、 TURP综合征 单极(第一代) TCR 使用非电解质灌流液，大量吸收: 体液超负荷 稀释性低钠血症 首先表现心率缓慢和血压增高 然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡 诊治不及时，继而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡 * TURP综合征的处理 血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg 限制液体入量 每4小时检测一次血钠清离子浓度，直到超过130mmol/L为止 血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3％或5％的氯化钠溶液 * 补给钠量的计算公式 所需补钠量（血钠正常值－测得血钠值）×52％ × 公斤体重 指人的体液总量占体重的52％ 举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为： 所需补钠量（142mmol/L－125 mmol/L）×52％×60 = 530.4mmol/L。 每1ml 5％氯化钠溶液含钠离子0.85mmol 所需5％氯化钠?530.4÷0.85 = 624ml * 补给钠量的方法 开始先补给总量的1/3或1/2 再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充 切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。 * TURP综合征 20例在手术后期停止10分钟甘氨酸灌注，可减少进入血管内液体的38.75%~85.81%，平均67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防止了灌流液进入体循环 Kumar 等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺水肿和死亡的个例报道 Morris Wortman. In：Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Elsevier Inc, 2006,192. * TURP综合征的预防 术前宫颈和子宫内膜预处理 术中尽量采取低压灌流，宫腔内压≤平均动脉压水平 避免切除过多的子宫肌层组织 手术时间不超过1 h 手术达30min静推速尿20mg 严密监测灌流液差值，达1000~2000ml尽快结束手术 检测血中电解质浓度。 Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。 * 四、谜一样的 * 气体栓塞 1 例报道 泌尿科报道1例钬激光输尿管取石30’ 胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停 气管插管，O2 中心静脉导管挤出20~30ml泡沫血 经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图） 正肾，心脏按摩，心脏无收缩 40’后死亡 * 经食道超声心动图 右心房 右心室 左心室 * 气体栓塞的4种原因 1) 组织气化－本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱 3) 灌流液挂在患者60cm以上， 灌流液空虚时，气体可进入 4) 机械原因 注水管折断