精神科住院病历模板.docx

附件 4 精 神 科 住 院 病 历 模 板 姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 民 族： 文化程度： 婚 姻： 宗 教： 职 业： 职务职称： 工作单位： 家庭住址： 家眷姓名： 关系： 地 址： 电 话 ： 病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 靠得住程度： 第 次入院时刻： 病历书写时刻： 主 诉：【促使患者就医的要紧症状(或体征)及持续时刻，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当按时刻顺序书写。内容包括发病情 形、要紧症状特点及其进展转变情形、伴随症状、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一样情形的转变，和与 辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情形：记录发病的时刻、地址、起病缓急、前驱症状、可能的缘故或诱因。 要紧症状特点及其进展转变情形：按发生的前后顺序描述要紧症状的部位、性质、持续时刻、程度、减 缓或加重因素，和演变进展情形。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与要紧症状之间的彼此关系。 发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外同意检查与医治的详细通过及成效。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 发病以来一样情形：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形。 与现病史紧密相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 关于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情形及服药情形。 患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 月经婚育史：【婚姻状况、成婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、距离天数、末次月经时刻(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情形。】家族史：【 月经婚育史：【婚姻状况、成婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、 距离天数、末次月经时刻(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情形。】 家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传偏向的疾病。】 体 格 检 查 【体魄检查应当依照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一样情形，皮肤、粘膜，全身浅表 淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。一样状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏： 腹部： 脊柱： 四肢： 肛门及外生殖器： 神经系统检查： 意识： 颅神经： Ⅰ: Ⅱ: Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ： Ⅴ: Ⅶ: Ⅷ: Ⅸ、Ⅹ: Ⅺ: Ⅻ: 共济运动： 深浅感觉： 反射:生理反射: 浅反射: 病理反射： 脑膜刺激征： 植物神经系统检查: 精 神 检 查： 一、一样情形:【包括意识状态（清醒、朦胧、浑浊、谵妄、昏睡、昏迷，）衣饰（平常、整洁、不洁、奇异，）接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗鲁、骄横、恐惧、畏缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟缓），精神检查合作情形】 二、感觉知觉：【能够采纳直接询问方式，或通过观看病人的表情或行为表现而间接得悉，注意那时的意识 状态是不是清楚，症状持续或中断显现，和病人对症状的反映。】 感觉： 错觉： 幻觉： 感知综合障碍： 三、思维活动： 思维联想活动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是不是切题，前后连贯性如何，中 心内容是不是明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、仿照语言】 逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】 思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理阻碍等妄想，具体内 容应该依照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】 四、情感反映：【注意观看脸部表情及其对外界事物的反映，如喜悦、欣快、迟缓、冷淡、忧郁、惊恐、烦 躁及病理性激情，注意情感反映与那时的客观环境及内心体验是不是和谐，注意观看了解有无悲观、消极、沮丧、 失望情绪的流露】 五、意志行为：【低级意志：睡眠、饮食、性、生活自理情形等，高级意志：信念、理想、追求等，包括意 志增强、意志消退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等。行为：运动抑制：孤僻退宿、沉默不语、木僵等，运动 兴奋：坐卧不宁、兴奋兴奋、伤人自伤等，奇异动作和紧张综合征：蜡样屈曲、违拗。仿照动作、刻板动作、被 动服从、乔装等】 六、智能水平：【依照病人的文化程度、生活经历、工作性质及风俗适应等情形进行检查】 1.经历力：【近经历及远经历，通过对近日