意识障碍与感染.ppt

4.抗生素疗程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10-14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还应适当延长。 (二)肾上腺皮质激素的应用 细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0.6mg/(kg·d)，分4次静脉注射一般连续用2-3天，过长使用并无益处。 (三)并发症的治疗 1.硬膜下积液 少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患者需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。 (三)并发症的治疗 2.脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。 3.脑积水 主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。 (四)对症和支持治疗 1.急性期严密监测生命体征，定期观察患者意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。 2.及时控制惊厥发作，并防止再发。 3.监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体人量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。 结核性脑膜炎 是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症。 多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。 病理 全部脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖 软脑膜、蛛网膜均可受累 血管病变 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加 脑膜病变 颅神经损害 脑部血管病变 脑实质病变 脑积水及室管炎 脊髓病变 临床表现 结核中毒症状 颅内压增高和脑膜刺激症状 脑实质损害：精神、意识、抽搐和瘫痪 颅神经损害 不典型的CSF改变 1.糖正常 占23% 2.蛋白正常 占9% 3.氯化物不低 与有无呕吐有关 4.中性粒细胞占优势 早期达83% 5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占15～30% 不多见的临床表现 1.无脑膜刺激征 10%～20% (成人) (儿童) 2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶…… 谵妄、妄想、幻觉 Ⅱ期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症 状的结脑病人误收入精神病院。 3.颅神经损害 20～31.5% Ⅱ 31% Ⅲ、Ⅵ 各9% Ⅶ 29% Ⅷ 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%～45% 四肢瘫 8.2%～19.2% 瘫痪 9.5%～42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿) 溶 菌 酶 溶菌酶主要来自中性粒细胞、单核细胞及吞噬细胞。结核性脑膜炎患者脑脊液中，溶菌酶增高的程度明显高于化脓性脑膜炎且随病情变化而增减，因此测定脑脊液中溶菌酶含量可用于结核性脑膜炎的鉴别诊断及预后判断。 腺苷脱氨酶（ADA） 来自T淋巴细胞。 结脑患者脑脊液中ADA增高程度明显高于其他性质的脑膜炎，因此测定脑脊液中ADA可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。 尽早治疗 1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 15～30% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 作者 病死率 9% 25% 73% Ram(180) 治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72) 治疗愈早，预后愈好。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。 千万不要因为某一项化验不典型 而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！(例) 临 床 表 现 2.主要表现： 可出现大汗淋漓，面色潮红，中枢性高热或大小便功能障碍。 总之，症状体征多样，以精神异常，癫痫、