职工重大疾病补助办法申请表格.docxVIP

存档号: 职工患重大疾病医疗补助申请表 填表时间: 患病职工姓名 工号所属部门 联系 账单周期 从20 年 月 日至20 年 月 日 来院工作时间 年 月 日 性质 口公费口医保口自费口其他申请人确认签名： 部门工会（在职） 老干科（退休） 意见 审批所需的相关材料于年—月—日收齐，共收到票据张。 负责人签名：年 月 日 医保科、保健门诊 部门意见 账单内住院期间总发生费用：元 自付（含自费）局部发生费用： 账单内按规定范围门诊发生费用： 元 自付（含自费）局部发生费用： （注：请另附上符合报账范围的费用明细单。） 核准后，医院应按自费局部最高%分段给予补助金元 医保科负责人签名：日期/保健门诊负责人签名：日期 财务部门 审核意见 账单内按“重疾补助方法”的规定给予合计共元的补助金。 实付金额大写：万仟佰拾元角分 财务处负责人签名：年 月 日 人事部门 审核意见 经审核，是我院的职工，可以享受“重疾补助方法”的相关福利。 人事处负责人签名：年 月 日 补助金管理 委员会审核 管理委员会意见： 负责人签名：年 月 日 执行情况 （工会） 年 月曰 填表说明：申请人填写前三行并提供（患病职工）以下材料；1 .相关专科主诊主任医师签发的疾病诊断证明；2.出、入院记录；3.代办人与患病职工关系证明（复印 件） 4?补助对象属于享受公费医疗的，提供经保健体检中心审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单；.补助对象属于参加职工医保的，提供经医院医疗保险办公室审核的医疗费用收据复印件及医疗费用 清单。（需作二次证明的收据应提前复印留底，财务处原那么上不负责重复检索） .有效的收据应以10张为一份整齐粘贴在“小票粘贴单”上，本人需注明金额及在经办人处签名确认。