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肾移植手术围术期的液体管理 病例摘要 患者，男性，48岁，身高178cm，体重78kg 主诉：发现肌酐升高7年，规律透析7个月 现病史：患者于7年前体检发现肌酐升高（当时血肌酐水平为180μmol/L），于当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭”，后行中药调理治疗（具体不详），肌酐控制在200~300μmol/L之间。2021年5月肌酐无明显诱因升高至500μmol/L，后又迅速上升至1,100μmol/L，遂于当地医院行前壁动静脉瘘术并透析至今，规律透析每周三次（每周二、四、六）。现为行肾移植手术于3月4日来我院进一步治疗。 病例摘要 患者，男性，48岁，身高178cm，体重78kg 主诉：发现肌酐升高7年，规律透析7个月 现病史：患者于7年前体检发现肌酐升高（当时血肌酐水平为180μmol/L），于当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭”，后行中药调理治疗（具体不详），肌酐控制在200~300μmol/L之间。2021年5月肌酐无明显诱因升高至500μmol/L，后又迅速上升至1,100μmol/L，遂于当地医院行前壁动静脉瘘术并透析至今，规律透析每周三次（每周二、四、六）。现为行肾移植手术于3月4日来我院进一步治疗。 病例摘要 既往史：既往有高血压病史10余年，口服硝苯地平、倍他乐克、特拉唑嗪治疗，平时血压控制在140/90mmHg左右。20年前因车祸致锁骨骨折行手术治疗（具体不详），否认其他慢性病及传染病病史。 诊断：1.尿毒症；2.慢性肾小球肾炎；3.血液透析状态；4.高血压病1级（中危） 拟于3月5日急诊下行同种异体肾移植术 辅助检查：急诊缺如 手术麻醉经过 患者入室后常规心电监护，生命体征提示：无创血压（NIBP）179/95mmHg，心率（HR）80次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）94%，局麻下桡动脉穿刺置管，有创血压（IBP）为190/78mmHg。麻醉诱导药物选择咪达唑仑2mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵20mg。 麻醉维持选择静吸复合[1%丙泊酚15ml/h泵注+瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）泵注+ 1.5%七氟醚吸入]。置入气管导管后行中心静脉穿刺，测得中心静脉压（CVP）为6mmHg。 手术麻醉经过 手术开始后适当加深麻醉，输晶体液速率约5ml/（kg·h），给予白蛋白20g，维持IBP在120~130/60~65mmHg，平均动脉压（MAP）在80~85mmHg，CVP在5~6mmHg。 手术开始2小时后开放肾动脉，外科医师嘱提升血压，此时累计补液700ml，于是加快补液，开始泵注多巴胺[5μg/（kg·min）]，静脉给予呋塞米80mg，此时生命体征提示：CVP 6mmHg，IBP 130/65mmHg，MAP 85mmHg，未见尿液流出。 手术麻醉经过 持续10分钟后，外科医师嘱继续提升血压，于是加快补液，同时多巴胺泵速调整为10μg/（kg·min），此时生命体征为：CVP 9mmHg，IBP 140/70mmHg，MAP 93mmHg，累计共输注晶体液1,500ml，见少量尿液流出。 继续补液持续40分钟，生命体征为：CVP 12mmHg，IBP 150/75mmHg，MAP 100mmHg，多巴胺泵速调整为4μg/（kg·min），此时累计共补晶体液2,500ml，持续有尿液流出。 手术顺利结束，共计3.5小时，入量共计晶体液2,800ml、白蛋白20g，出量为出血150ml、尿量150ml。手术结束15分钟后拔除气管导管，送至麻醉恢复室（PACU）观察30分钟后患者安返病房。 知识点链接 终末期肾病的病理生理改变 心血管系统变化　终末期肾病患者由于水钠潴留导致高压力负荷、高容量负荷、高肾素-血管紧张素系统活性增强等问题，最终表现为高血压、心肌病、心律失常，甚至心力衰竭；血液内尿酸含量增加可出现尿毒症性心包炎、心包积液；脂代谢紊乱加速冠状动脉粥样硬化性心脏病。心血管系统变化是终末期肾病患者的首位死因，据不完全统计，约50%终末期肾病患者死于心血管系统并发症。 知识点链接 呼吸系统变化　呼吸系统变化主要表现为肺充血、肺水肿；低氧血症和低碳酸血症；胸膜炎、胸腔积液。 血液系统变化　促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，骨髓造血功能抑制，铁、叶酸、维生素B6与维生素B12缺乏等因素，最终导致肾性贫血的发生；血小板黏附功能下降则造成出血时间延长。 知识点链接 水电解质紊乱与酸碱平衡失调　水电解质紊乱与酸碱平衡失调通常表现为代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、高氯血症。 其他表现　终末期肾病患者其他病理生理变现有胃肠功能紊乱、抵抗力下降、低蛋白血症、糖尿病、神经系统改、皮肤色素沉着、骨质疏松等。 知识点链接 液体管理要点 液体管理降直接