责任护士十知道模板.docx

责 任 护 士 十 知 道 模 板 姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、 心理状态、饮食、潜在并发症 一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史二、主要诊断：现存的主要诊断 三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况四、主要辅助检查的阳性结果 五、治疗原则、用药情况（主要用药） 六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断） 回答时的要求 回答时的要求： 1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者 的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题） 2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。 3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关 的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。 4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。 案 例： 一、一般资料：14 床，王**，女，79 岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人， 经济条件一般）无过敏史 二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期 三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7 月 20 日 9:51 步入病房。PE T ℃ P 110 次/分、R 22 次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺， 遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、 氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7 月 20 日检查结果：血常规：中心粒细胞 %，大生化：钾 L 尿常规：白细胞（+） 隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳， 口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26 日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休 息，低流量吸氧。 四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价 低效型呼吸型态 ——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅 遵医嘱给予持续低流量吸氧 指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼 观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度 遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理 效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。 清理呼吸道低效——与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅 护理措施：1.观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状 指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水， 每日饮水量 2000ml 左右（根据患者心功能情况） 遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应 指导有效咳嗽、咳痰的方法 效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。 营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关目标：营养状况良好 护理措施：1.讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况） 少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物 进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁，增进食欲效果评价:营养状况较前改善，体重未下降 生活自理下降——与年老体弱、活动无耐力有关 目标：患者生活能自理 护理措施：1.鼓励病人坚持自我照顾的行为 提供可口的饮食，保持病人的机体需要量 及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、 大小便的护理等 效果评价:病人达到以前的自理程度 焦虑——与疾病反复发作担心预后有关目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待 护理措施：1.主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度 帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心 教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力 嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持 护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗 知识缺乏——与缺乏慢阻肺治疗知识有关 目标：能了解疾病和自我防护 护理措施：1.用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识 反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒)养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识 指导吸入剂的正确使用方法 讲解家庭氧疗的重要性 合理饮食 坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸) 病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健 潜在并发症——窒息、肺性脑病