老年专科护士个案汇报(1).pptx

护理个案汇报 实训基地： 指导老师： 汇 报 人： 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目 录 个案管理 个案总结 病例介绍 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病例介绍 基本资料 姓名 王某某 性别 男 年龄 70岁 文化 小学 主诉 反复咳嗽、咳痰20余年，伴气喘4年，加重伴嗜睡2天 现病史 10-2 10-6 10-8 患者受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷气短加重，多为白色黏痰，偶有黄褐色痰，当地诊所给予抗感染、止咳化痰治疗4天，咳嗽、咳痰较为好转，但仍白天嗜睡，精神萎靡，隧来我院就诊。 患者由急诊绿色通道收入急诊内科，给予对症治疗后，患者仍嗜睡症状缓解不明显，并出现焦虑不安、认知功能障碍。 嗜睡、疲乏症状缓解不明显，由急诊转入我科室进一步治疗。 3 2 1 高血压3级 高危 呼吸衰竭 肺部感染 肥胖 慢性阻塞性肺疾病急性加重 病例介绍 入院诊断 4 5 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个案管理 -- 入院评估 健康史 评估 生命体征 T 37.6C P 105次/分 R 35次/分 BP 145 /70mmHg 身高：165CM 体重：86KG BMI：31.6（近期体重无改变） 意识状态 嗜睡 皮肤 颜色正常：口唇、甲床紫酐 口腔 粘膜正常，活动性义齿 感知觉 无疼痛、老花眼、听力减退、嗅觉减弱 睡眠 有呼吸暂停综合征 呼吸系统 咳嗽、咳黄色粘稠痰、不易咳出，双下肺可闻及湿罗音 心血管系统 左室射血分数为58%，左心偏大，左室舒张功能减低，双下肢轻度水肿 消化系统 食欲下降，无胃肠道症状 泌尿生殖系统 便秘，小便正常 骨骼肌肉系统 肌力正常 精神系统 焦虑、认知功能障碍 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个案管理 -- 入院评估 老年综合评估 评估项目 结果 问题 评估项目 结果 问题 简易智能认知评估（MMSE） 14 中度障碍 衰弱评估 （FARIL） 2 衰弱前期 日常生活能力评估（Barthel指数量表） 60 中度依赖 营养状况评估 （MNA） 8 有营养不良的风险 跌倒风险评估（Morse评分） 45 低风险 焦虑自评量表 71 重度焦虑 压力性损伤风险评估（Braden评分） 18 低危 抑郁状况评估（GDS-15） 9 中度抑郁 VTE评估 2 低危 社会支持评估（SSRS） 24 一般支持 吞咽功能评估 1级 正常 血常规：白细胞14.5×109/L， 中性粒细胞百分率79.2% 血气分析（鼻导管吸氧2l/min）PO256.3mmHg PCO295.3mmHg SO276.4% 胸部CT: 肺气肿、双肺散在炎症、双侧少量胸腔积液 B超: 脂肪肝 胆囊结石 C-反应蛋白：62.4mg/l 超声心动图：左室射血分数（LVEF）59%,左心偏大，左室舒张功能减低 个案管理 -- 入院评估 辅助检查 肺功能： FEV1 60%，FEV1/FVC%降低，提示阻塞性通气功能障碍。 BNP前体：303pg/ml 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个案管理 -- 护理问题 环境 社会心理 生理功能 健康相关行为 其他问题 □收入不足 □居住处问题 □住处周围问题 □邻里\工作场所的安全 □其他 □社会资源的流通障碍 □社交隔离 □行为形态的障碍 □角色改变的障碍 □人际间的冲突 □照顾/育儿 √哀伤/焦虑 □其他   √呼吸障碍 □循环障碍 □神经功能障碍 □消化功能障碍 □生殖功能障碍 □泌尿功能障碍 □视听说障碍 □口腔卫生 √其他：认知功能障碍：专注力受限、判断力减弱   √营养障碍 √睡眠休息障碍 □身体活动障碍 √物质误用 □其他 问题指引（奥马哈问题分类系统） 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个案管理 – 主要护理问题 老年综合征 4 认知功能障碍： 专注力受限、判断力减弱 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个案管理 -- 计划方案 1、睡眠休息障碍：睡眠呼吸暂停 目标： 呼吸睡眠暂停发作次数降低，白天疲倦 感减轻 改善低氧血症 干预措施： 无创呼吸机正压通气【1】 +合适面罩选择+放松疗法 2、呼吸障碍：清理呼吸道无效、 气体交换受损 目标：呼吸道通畅，痰液能咳出 体温降至正常 提高SaO2及FEV1 干预措施： 肺康复训练【2】 +饮食、环境管理+发热护理 【1】2017睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案) 【2】2017 2013BTS成人肺康复指