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编号:( ) 水野驯繁第 号
中华人民共和国水生野生动物
利用特许证件申请表
申请内容:
申请单位(个人):
填表时间:
地 址:
中华人民共和国渔政渔港监督管理局制
说 明
一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写。
二、填写本表请使用钢笔签字笔（字体须工整）。
三、申请捕捉、运输、经营利用、驯繁水生野生动物及其产品的，填写本表一式两份。
四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表三份。
五、申请人工繁育的需附详细技术报告。
六、需要做特别解释的请在备注中注明。
申请单位法人(个人):
身份证号:
联系电话:
申
请
内
容
捕捉 □ 展览
人工繁育 经营利用 □ 表演
运输 □ 其他
序
号
物种学名
保护类型
数 量
或重量
来源
来源地
获取
日期
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申请报告(说明理由、用途、效益、资金保证):
申请单位盖章:
技术报告(说明采取的技术措施、方法及现有的技术力量):
技术负责人:
市级渔业行政主管部门审核意见:
经办人： 审核人:
年 月 日
(审核单位公章)
审批机关意见:
签发人:
年 月 日
(审批单位公章)
备注:
所附证明材料目录:
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