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PAGE PAGE 9 附件1 区块链典型应用案例申报书 （填报模板） 案例名称： 申报单位： （加盖公章） 联系人： 联系电话： 联系邮箱： 填报日期： 填 写 说 明 一、填写单位应仔细阅读《关于组织开展区块链典型应用案例征集工作的通知》，如实、详细地按照模板要求填写各项内容。 二、案例介绍内容中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。 三、组织机构代码是指单位组织机构代码证上的标识代码，是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。 四、统一社会信用代码是指单位三证合一营业执照上的标识代码，是由工商行政管理部门核发的法人和其他组织的唯一标识代码。 五、编写人员应客观、真实地填报案例材料，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。在案例方案中引用他人研究成果时，必须以脚注或其他方式注明出处。 六、案例介绍内容应凝练，避免过于理论化和技术化。 承诺申明 1.我单位对提供全部资料的真实性负责，并保证所涉及的区块链应用案例不存在侵犯他人知识产权的情况。 2.我单位所涉及的区块链应用案例内容皆符合国家有关法律法规及相关产业政策要求。 3.我单位对所提交的材料负有必威体育官网网址责任，按照国家相关必威体育官网网址规定，所提交的内容未涉及国家秘密、个人信息和其他敏感信息。 4.区块链应用案例材料中所填写的相关文字和图片已经由我单位审核，确认无误。 我单位对违反上述声明导致的后果承担全部法律责任。 联 系 人： 联系电话： 法定代表人：（签字） 单位公章：（单位盖章） 年 月 日 基本信息 单位信息 单位名称 单位性质 □政府机关 □事业单位 □社会团体 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □合资企业 其他（请注明） 通讯地址 邮政编码 注册地址 联系电话 组织机构代码或统一社会信用代码 成立时间 法定代表人 信息 姓名 联系电话 经营范围 单位简介 （包括但不限于核心业务、核心产品及商业模式、近三年营收情况、员工规模及结构、研发投入情况、近三年技术成果和获奖情况，不超过1500字） 申报案例信息 案例名称 案例参与方 简介 （简述案例各参与方业务角色，100字左右） 征集方向 □区块链创新技术及产品 □区块链+实体经济 □区块链+民生服务 □区块链+智慧城市 □区块链+政务服务 □其他（请注明）____ 案例概述 （概述案例基本情况，400字左右） 技术情况 （包括但不限于：共识机制、底层数据库、智能合约语言、产品技术路线等基本技术参数；项目技术架构设计；安全性；跨链技术、预言机应用等互操作情况；国密支持、代码自主率、自主信息技术体系兼容适配等技术自主情况；区块链服务平台兼容的底层引擎种类、跨链产品可支持的异构链数量、融合应用产品支持的技术种类等其他适用的性能描述信息。可提供相关证明材料。2500字以内。） 合规性 （项目是否完成或正在进行网信办备案。应提供已公示的境内区块链信息服务备案编号或备案审核状态截图。） 应用效果及 生态建设 （包括但不限于：案例应用场景、业务流程、功能特点及实现情况、目标用户及当前用户情况、解决行业痛点情况、数据上链情况、跨链情况、经济社会效益、开源情况、相关标准成果产出、人才现状及发展策略、与地方政府/产业园区互动情况，可提供相关证明材料。2500字以内。）  证明材料 （一）申报单位相关证明材料 1.法人营业执照 2.信用信息及近三年财务状况证明材料（信用中国截图、财务审计报告、纳税证明等） 3.资质、荣誉、技术成果等证明材料 （二）申报项目相关证明材料 专利证书、测试报告、网信办备案截图、生态合作协议、标准立项等项目相关证明材料。（若有）