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病案质量管理规定 为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据 卫生部 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》和《湖 北省医疗机构住院病历质量考核评分标准 (2010)》的要求，结合 我院实际情况，特制订本规定。 一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010 年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标 准2010版》规定质控。 1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分 －项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分； 2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为 乙级病案；≤75 分为丙级病案； 3、报告单评价：≥95 分为甲级报告单；≥85 分为乙级报告 单；85分为丙级报告单； 4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合 格报告单。 ㈡运行病历 运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010 年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决 内容的，均属于不合格病历。 ㈢门(急)诊病历 1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分； 2、病历等级评价：＞75 分为合格病历；≤74.5 分为不合格 病历； 3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急) 诊病历平均分； 4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急) 诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观 病人登记本并做好登记。 ㈣处方质量 1、处方等级评价：＞7.5 分为合格处方；≤7 分为不合格处 方； 2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。 二、病历管理职责范围 ㈠医师职责 1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院 记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书 写及质量。 2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医 疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查 房、会诊及抗生素合理使用等）。 3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量 外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等 内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。 ㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病 历。 ㈢科室负责人职责 科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达 90%以上且无丙级病历。 ㈣质量控制部门职责 医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病 历比例应达90%以上。 ㈤病案室职责 病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。 三、病历管理责任界定 1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互 相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任， 上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责 任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。 2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、 实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责 任，临床管床医生负责 10％次要责任。转科病历质量，转出科室 对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各 自负责自己的全部内容。 四、病历检查 1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员： ⑵护理组 组 长： 副组长： 成 员： 评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的 二 级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结 果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改 进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处 方及各类申请单及报告单质量。 2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员：