麻风病治愈存活者随访报告卡（标准版）.docVIP

麻风病治愈存活者随访报告卡 病例编号(lepmis编号)：　　　　　　　　 患者姓名：　　　　 一、随访情况 **随访日期： 　　　　年　　月　　日　　　 **随访状态：□正常　□外迁　□死亡　□失访　□不明 二、现状调查（【随访状态】为“正常”时选择“已调查”，否则为“未调查”）：□已调查　　□未调查 （一）基本情况 身份证号码： 本人手机： 户口详细地址： 经度： 纬度： 现住详细地址： 经度： 纬度： 联系方式：　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　　联系人是患者的：□家属　　□非家属 家庭人均年收入：　　　　　　（元/年） （二）个人情况 婚姻：□未婚　 □已婚　　□丧偶　　□离婚　　□其他 现有子女个数： 个 *居住情况：□住麻风院（村）　□院外但按院内管理　□和家人居住　　　□独居　　□其它 *居住麻风病院村（此处仅【居住情况】为非“住麻风院（村）”时填写）：□愿意　　　□不愿意 *纳入低保：□五保户　　□城镇低保　□农村低保　□无 *建档立卡户：□是　　　　□否 *生活自理：□完全自理　□部分自理　□不能自理 *生活照顾：□无 □有（子女） □有（配偶） □有（亲戚） □有（邻居） □有（集体） □有其他（义工） *劳动能力：□正常　　　□部分丧失　□完全丧失 *医疗保障：□城镇医保　□新农合　　□无 商业医疗保险：□有　　　　□无 *有无残疾证：□有　　　　□无 疑似复发症状：□有　　　　□无 （三）个人经济来源 低保收入：　　　　　（元/年）　　　　政府资助：　　　　　（元/年） 社会救济：　　　　　（元/年）　　　　家庭供养：　　　　　（元/年） 劳动所得：　　　　　（元/年）　　　　其它收入：　　　　　（元/年） （四）慢性病 □高血压　　　□糖尿病　　　　　□冠心病　　　□慢性阻塞性肺疾病　　□恶性肿瘤 □脑卒中　　　□重性精神疾病　　□结核病　　　□肝炎　　　　　　　　□先天畸形 □其他　　　　　　　　　　　 三、畸残情况（仅【随访状态】为“正常”时填写） *随访时畸残：　　□无畸残　　□1级畸残　　□2级畸残 　　□其他 级别 眼 手 足 其他 症　状 右 左 症　状 右 左 症　状 右 左 0级 正　常 □ □ 正　常 □ □ 正　常 □ □ 脱眉 □全脱 □半脱 面瘫 □单侧 □双侧 □鞍鼻 □其他 　溃疡 1级 角膜感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 2级 兔眼 □ □ 爪形手 □ □ 垂足 □ □ 睑外翻 □ □ 猿手 □ □ 皮肤皲裂、伤口 □ □ 倒睫 □ □ 垂腕 □ □ 单纯性足底溃疡 □ □ 暴露性角膜炎 □ □ 皮肤角化皲裂伤口 □ □ 复杂性足底溃疡 □ □ 虹膜睫状体炎 □ □ 手掌溃疡 □ □ 爪形趾、马蹄足 □ □ 视力减退 □ □ 关节强直 □ □ 足(趾)短缩或缺失 □ □ 失明 □ □ 手(指)短缩或缺失 □ □ 截肢 □ □ EHF ――――― 　 　 ――――― 　 　 ――――― 　 　 　　　 四、畸残预防（仅【随访状态】为“正常”时填写） 康复需求：□自我护理培训　□防护用具包　□换药敷料包　□防护鞋　　　□护目镜　　　□拐杖 　　　　　□轮椅　　　　　□假肢　　　　□康复训练　　□手术治疗　　□其它 提供材料：□自我护理培训　 □防护用具包　 □换药敷料包　 □防护鞋、 双　 □护目镜　　　□拐杖 □轮椅　　　　　□假肢　　　　□康复训练　　□手术治疗　 　□其它　　　　 安装假肢需求: □左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 实际安装假肢：□左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 维修假肢需求: □左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 实际维修假肢：□左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 手术 需求 兔眼 睑外翻 白内障 面瘫 爪形手 猿手 垂腕 垂足 截肢 溃疡清创 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 方案说明:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 五、死因调查（仅【随访状态】为“死亡”时填写） *死亡日期：