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疑似麻风线索报告卡(存根联)
患者姓名： (患者家长姓名： ) 性别：
出生日期： 年 月 日(年龄： 岁)
地址： 乡 村 村民组
报病者姓名： 职业： 联系电话：
报病日期： 年 月 日 编号：
贵州省 县疑似麻风线索报告卡(送疾控中心/皮防站联)
患者姓名： (患者家长姓名： ) 性别：
出生日期： 年 月 日(年龄： 岁)
地址： 乡 村 村民组
十 大 线 索
1、红斑白斑、麻木无汗； 2、生疮生癣、不痛不痒；
3、眉毛脱落、面如酒醉； 4、耳垂肥大、面如虫爬； 5、皮肤干燥、肢端麻木； 6、虎口无肉、手指弯曲； 7、嘴歪眼翻、口角下垂； 8、四肢筋痛、疼痛难忍； 9、小腿变瘦、吊脚跛行； 10、足底溃疡、长期不愈。
注
1、疑似病人具有上述某种症状者，请在症状标号上打“√”； 2、报病者可将此卡通过乡镇卫生院或直接报到县疾控中心； 3、奖励：每提供一例可疑麻风线索，确诊为麻风病，根据有关规定进行奖励。
报病者姓名： 职业： 联系电话：
报病日期： 年 月 日 编号：
可疑线索追踪情况
患者姓名： (患者家长姓名： ) 性别：
出生日期： 年 月 日(年龄： 岁)
主诉：
体检情况：
诊断/处理意见：
追踪检查时间：
医生签名： 患者签名：
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