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XX 学院学生休学(保留学籍)申请表
(此表从XXXX 年 X 月XX 日起实行,老表作废)
系统录入:□教务网 □学信网 编号:
身份
姓 名 性 别 学 号
证号
□专科□本 联系
层 次 学 院 专业班
科□专升本 电话
年 月 日—— 年 月 日
申请休学时间 休学期限为一学年,几个月或一个学期不予办理,参军入伍可保留学籍至退役后两
年)
开户人 银行卡开户
银行卡号
姓名 行名称
休学原因
(需附家长身
份证复印件及 学生签名:
家长同意书) 年 月 日
教 材:□已领取 □未领取
大一新生
热 水 卡:□已领取 □未领取
老生物品领取情况 教材: (含专升本新生)
床上用品:□已领取 □未领取
(辅导员根据实际情况 □已领取 物品领取情况
军 训 服:□已领取 □未领取
勾选,涂改无效) □未领取 (辅导员根据实际情况勾
体 检:□已体检 □未体检
选,涂改无效)
图像采集:□已采集 □未采集
辅导员意见
签名:
年 月 日
学 院
意 见 签名(盖章):
年 月 日
所住楼栋意见
签名:
年 月 日
学工处意见
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