循证医学报告.doc

急性脑梗塞抗凝治疗的 循证医学报告 临床病例 患者，女性，56岁，因“言语不清3天，左侧肢体乏力麻木3小时入院。既往无脑梗病史，有高血压病史2年，血压最高150/110mmHg，予药物控制血压，血压控制不详.无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好. 查体：T36。6℃，P89次/分,R19次/分，BP145/94mmHg，神清，气平，心肺腹无殊,轻度构音障碍,应答切题。双瞳等大等圆，直径0.2cm,对光反射(+），双眼活动不受限，眼震（—），左侧面部针刺觉减退，双侧额纹对称，双侧睑裂对称，左侧鼻唇沟偏浅，悬雍垂居中，伸舌居中。四肢肌张力正常，左上肢轻瘫（+），左下肢肢体肌力Ⅴ—,右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体针刺觉减弱，左侧Babinski征(+)。脑膜刺激征（ 实验室检查：电解质：钾(K) 4.9 mmol/L、钠（Na） 148 ↑mmol/L 、氯(Cl) 109 ↑ mmol/L、葡萄糖(GLU)6。11↑ mmol/L ；肝肾功能基本正常。急诊头颅CT：1.桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性梗死 2.老年脑改变。 诊断:1.脑梗塞 2。高血压病3级（极高危组） 临床问题 根据该患者的病况和临床诊断，提出如下问题： 对急性脑梗死患者,为预防再发脑梗,在应用阿司匹林抗血小板治疗的同时,有无必要再采取肝素、华法林等进行抗凝治疗？ 临床上对脑梗患者，入院后可采取脱水降颅压、减轻脑水肿，抗凝、抗血小板、处理并发症等治疗来预防再发脑梗，但对于抗凝治疗，由于其可能引发继发性颅内颅外出血,故对急性脑梗患者是否应用抗凝治疗存在争议。 数据文献检索资源: Cochrane图书馆 （) National Guideline Clearinghouse（) 检索词: 脑梗死cerebral infarct；抗血小板治疗antiplatelet therapy；抗凝治疗anticoagulant therapy。 检索结果: 检索到18篇文献， NGC21篇，摘取3篇（文献1、2、3），Cochrane图书馆20篇，摘取3篇（文献4、5、6），PubMed 63篇，摘取3篇（文献7、8、9): 1、Stroke. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). 2、Diagnosis and treatment of ischemic stroke 3、Stroke and transient ischaemic attacks。 Assessment， investigation, immediate management and secondary prevention 4、Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke 5、Anticoagulants for acute ischaemic stroke 6、Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack 7、Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke 8、Recommendations and treatment strategies for the management of acute ischemic stroke 9、Antithrombotic drugs in the prevention of ischemic stroke 检索结果 1.问题一: 临床指南指示:所有通过头颅影像学检查排除颅内出血的急性脑卒中患者都应该尽快在24小时内给予阿司匹林300mg,并维持到卒中症状出现后两周，此后需用阿司匹林进行长期治疗.对阿司匹林过敏或实在不能耐受的患者可换用另一种抗血小板药物。而抗凝治疗对于急性脑卒中患者不应该作为常规治疗，因为其有可能导致静脉血栓栓塞和卒中出血性转化.在严密监测下,可预防性应用抗凝剂，并实时调整剂量。 一份来自四个RCT总量为16558名患者的系统分析显示：没有证据表明抗凝剂对减少卒中死亡率和卒中后依赖性能优于阿司匹林（OR1.07,95%CI0.98-1.15）。和阿司匹林相比,抗凝剂和卒中死亡率的少许升高有关(OR 1.10, 95％ CI 1。01-1.29）,大约等于每1000治