用人单位职业健康检查基本情况.docVIP

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用人单位职业健康检查基本情况表 2021_年 一、用人单位信息 1.单位名称: 2.组织机构代码 ££££££££-£ 3.通讯地址: 4.邮编: 5.联系人: 6.电话: 7.经济类型:                               8.行业:         9.企业规模: 1大型? 2中型? 3小型? 4微型? 5不详?        10.职工总人数_______ 其中,女工数   生产工人数________ 其中,女生产工人数    接触有毒有害作业人数 其中,接触有毒有害作业女工人数           二、职业健康检查情况 职业性有害因素 体检 类型* 接触 人(次)数 应检 人(次)数 实检 人(次)数 疑似职业病 人数 禁忌证 人数 调离人数 体检日期 三、职业性有害因素检测情况 职业性有害因素 工作场所 岗位/工种 浓度类型 浓度(强度)范围 检测时间 填表单位(签章): 单位负责人: 填表人: 填表人联系电话: 填表日期: 年 月 日

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