妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告3篇汇编.docx

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 10 页 医师职称晋升专题报告 单 位：*** 姓 名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 20**年**月**日 医师职称晋升专题报告 妇产科典型病例分析先兆流产1 病史 1.病史摘要: 患者黄**，女，26岁，主诉:停经11+3周，阴道出血半天。 系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6/30天;，末次月经2011.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0-0-0-0，未避孕。 2.病史分析: (1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 (2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕:胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2~4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 (3)病史特点:①已婚女性，停经11+3周，阴道出血半天。②无腹痛，阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出，阴道持续流血无缓解。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1.体格检查结果: T36.8℃，P 84次/分，R18次/分，Bp90/62mmHg。 一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常;腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。 妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满;宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛;子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可;附件区未触及异常包块，无压痛。 2.体格检查分析: (1)体格检查特点:阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。 (2)阳性体征主要表现在:①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。 辅助检查 1.结果: (1)血常规:WBC 34.5×109/L、N 70%，Hb 110g/L，PLT 250×109/L。 (2)尿妊娠HCG试验:阳性。 (3)本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。 2.辅助检查分析: 根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕(未见单)。 诊断及鉴别诊断 1.诊断:先兆流产 2.诊断依据: (1)育龄期女性患者，已婚，未产。 (2)主诉:停经11+3周，阴道出血半天。 (3)病史特点:停经11+3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。 (4)体格检查特点:妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。 (5)尿妊娠试验阳性，B超示早孕(未见单)，依此可确诊早孕。 3.鉴别诊断: (1)异位妊娠:典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性 与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β-HCG水平方可鉴别。 (2)功能失调性子宫出血:表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常