妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇.docx

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 10 页 医师职称晋升专题报告 单 位：*** 姓 名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 20**年**月**日 医师职称晋升专题报告 妇产科典型病例分析宫颈癌 病史 1.病史摘要: 刘*，女，22岁。主诉:阴道接触性出血半年。 患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。 患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。 2.病史分析: (1)患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。 (2)病史特点:①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多个性伴侣。 体格检查 1.结果: T 36.8℃，P 80次/分，R18次/分，BP 100/65mmHg。 一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形，巩膜无黄染;颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常;四肢活动正常，无畸形，无浮肿;神经系统检查无异常。 妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅，穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。 2.体格检查分析: (1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。 (2)体检特点:①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。 辅助检查 1.结果: (1)血常规:RBC 3.3×109/L，Hb l05g/L，WBC 4.3×109/L。 (2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。 (3) B超:子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (4) CT:宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。 (5)宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。 2.辅助检查分析: B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。 诊断与鉴别诊断 1.诊断:宫颈癌(Ⅰb期) 2.诊断依据: (1)阴道接触性出血半年。 (2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。 (3)妇科检查:宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。 (4) CT:宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。 (5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。 (6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。 3.鉴别诊断: (1)宫颈良性病变:宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。 (2)宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。 (3)宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。 (4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。 治疗 1.治疗原则:患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。 2.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。 子宫肌瘤 病史 1.病史摘要: 张丽英，女，40岁。主诉:月经量多三年。 患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传