机动车驾驶人身体条件证明(体检表).docx

精品文档 精品文档 . . 姓 名 申 身份证请 明名称 申 人 申 请 / 已 具 有 的 请 信 准 驾 车 型 代 号 人 息 邮寄 填 地址 性别 出生日期 国 籍号码 档案编号 联系电话 报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 事 申 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 照片 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 项 告 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病事 项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责