压疮诊疗及护理规范.docVIP

每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 大面积深达骨骼的压疮，应配合医生去除坏死组织 〔2〕炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出〔看似脓性渗出，但没有气味〕，这时药物和创面作用的结果，是正常反响。 〔3〕浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。 a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。 b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出〔看似脓性渗出，但没有气味〕，这时药物和创面作用的结果，是正常反响。 〔4〕坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂〔长皮膏〕也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。 六、护理标准 〔一〕压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 ①床单位清洁枯燥平整 ②高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时防止拖、拉、推等动作 ③患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 ④根据病情给与患者使用气垫床 ⑤平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 ⑥长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位 ① ②病区24h内“褥疮预报表〞上报护理部 ③每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 ④护士长每周有监控记录，并指导和催促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值到达高危值，填写“预报表〞并跟踪监护。 ⑤每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析 ⑥护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录 ⑦难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 5.健康教育：患者及家属了解压疮发生、开展预防知识和护理措施 ①告知患者及家属压疮发生、开展的预防知识和护理措施 ②指导患者自我护理，采取有效的预防措施〔经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等〕 ③指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 2、保持正确的体位：增加翻身次数，防止局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 3、防止局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁枯燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。 ；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。 6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。