XX中医药大学附属医院医学伦理审查申请表.docx

XX中医药大学附属医院医学伦理审查申请表 项目名称 项目起止时间 项目类别 □ 科研课题 A.应用基础研究 B.临床研究C.药学D.中西医结合E.其他（注明） □ 新技术应用 □新器械临床试验 □人体标本收集 □其他（注明） 申请人（项目负责人）简要信息 姓 名 性别 学 历 科 室 办公电话 传真 移动电话 电子邮箱 审查材料清单： 一、知情同意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件） 二、负责人及研究团队介绍 三、临床研究方案 四、可行性报告 五、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行