复旦大学健康评估课件第10章护理病历书写.pptVIP

第十章 护理病历书写 陈利群 学习目标 ?掌握书写护理病历的基本要求 ?熟悉护理病历的构成 ?掌握书写护理病史的方法 ?结合病例书写完整的护理病史 ? 定义 将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和整理后形成的，并以文件的形式记录下来，即形成护理病历。 ?目的 -对患者的健康状况进行动态观察比较 -便于他人参阅 第一节 护理病历书写的目的和意义 ?为护理对象提供护理的重要依据 ?为护理教学和科研提供基本的资料 ?医疗纠纷及诉讼的重要依据 第一节 护理病历书写的目的和意义 第二节 书写护理病历的基本要求 ?内容全面真实 ?书写规范、准确 ?文字工整、字迹清楚 ?注意记录的时效性 第三节 护理病历的格式与内容 ?护理病历首页 ?护理病程记录 一、护理病历首页 ?组成 -一般资料 -病史 -体格检查 -实验室及其他辅助检查结果 -医疗诊断 -护理诊断 ?时间 病人入院24小时内完成 一、护理病历首页 ?类型 - Gordon功能性健康形态型记录表 -Orem、Maslow人类基本需要层次型记录表 1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方式、医疗费用支付形式 、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度 、主管医生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写 ?主诉 本次就诊的最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间或就诊的主要原因 -定义 -要求 简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg 2.病史 ?现病史 病人患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。 应包括：起病情况、主要症状与特点、伴随症状、健康问题的发展演变过程、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等六个部分。 2.病史 ?既往史 -既往健康状况 -疾病史（含传染病） ?外伤史 ?手术史 ?过敏史 ?目前用药情况 2.病史 案 例 王某，女，46岁，工人。 主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。 现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齐特、盐酸二甲双胍治疗。11月28日复查空腹血糖22.6mmol/L，症状无明显好转，出现极度口渴。 既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏史。无糖尿病家族史。 生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三口生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。 心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解，愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家庭关系和睦，经济状况良好。 身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无视物模糊，无手足麻木感。 辅助检查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后血糖21.6mmol/L。糖化血红蛋白9.5%。B超示脂肪肝。 入院诊断：2型糖尿病 健康观念与健康管理 遵从医护人员健康指导：□是□否（原因： ） 其他嗜好：□无 □有 饮酒：□无 □有（ 年，平均 两/日。戒酒：□未 □已 年） 吸烟：□无 □有（ 年，平均 支/日。戒烟：□未 □已 年） 家族遗传疾病史：□无 □有 自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 营养与代谢 近期体重变化：□无 □增加（ kg） □减少（ kg） 吞咽困难：□无 □有（原因： ） 咀嚼困难：□无 □有（原因： ） 饮水：□正常 □多饮 ( ml/日) □限制饮水 ( ml/日) 食欲：□正常 □亢进（ 天） □食欲减退（ 天） 饮食型态：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食□忌食： 排泄 排尿异常：□无 □有（描述： ） 排尿： □正常 □增多( 次/日) □减少 ( 次/日) 颜色： 排便： □正常 次/d □便秘（1次/ 日） □腹泻（ 次/日） □失禁( 次/日) □造瘘（类型 能否自理：□能 □否） 应用泻剂：□无 □有： 活动与运动 上下楼梯 咳嗽