附件：北京市互联网药品信息服务资格证书换证申请表（2017版）.docVIP

PAGE PAGE 3 互联网药品信息服务资格证书 换证申请表 申请单位名称（盖章） ： 申请网站名称 ： 资格证书编号 ： 国家食品药品监督管理局制 互联网药品信息服务 单位名称 单位地址（详细填写） 网站名称 原资格证书编号 互联网药品信息服务类别 经营性 □ 非经营性 □ 邮编 电话 （区号） 传真 E-mail 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 姓名 联系电话 传真 E-mail 法定代表人 网站负责人 单位联系人 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 姓名 毕业学校/专业 对药品管理法律、法规和药品知识的 熟悉程度 熟悉 □ 一般 □ 熟悉 □ 一般 □ 熟悉 □ 一般 □ 非收费栏目和主要内容 收费栏目和主要内容 换证涉及变更内容 食品药品监督管理部门意见 （审核意见） （加盖公章） 年 月 日