神经内科非计划拔管不良事件分析与讨论模板.doc

神经内科导管脱落不良事件分析 一、事件经过： 患者，王某某,住院号xxxxxx,男，65岁，诊断脑梗死。于2021年11月15日19:30左右患者上厕所时导尿管从尿道口自行脱落，立即报告值班医生，遵医嘱给予重新留置尿管，导尿顺利，尿液呈洗肉样颜色，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml膀胱冲洗，膀冲后尿液颜色较前变浅，密切观察尿液颜色。属Ⅱ级不良事件。 二、原因分析： 家属病员 家属 病员 疼痛耐受不强风险意识不够 疼痛耐受不强 风险意识不够 记忆力下降、有时范糊涂知识缺乏 记忆力下降、有时范糊涂 知识缺乏 非计划性拔管 非计划性拔管 管道放置，固定不妥当意识、重视度不够 管道放置，固定不妥当 意识、重视度不够 评估能力不足制度流程宣教不到位 评估能力不足 制度流程 宣教不到位 管理者护理人员 管理者 护理人员 三、整改措施 1、科室组织讨论，分析导尿管脱落的原因，梳理整改措施，加强相关知识宣教。 2、筛查各组的高危病员（尿管脱落），做到心中有数，班班交接； 3、病情变化的时候告知医生及时给予处理，并追踪处理之后的效果。 4、加强高危时段（清晨、午间、夜间、交接班等）的巡视，必要时给予高危患者保护性约束。 5、导尿时检查球囊密闭性，导尿后给予尿管二次固定，每班检查尿管是否固定在位，三天抽出球囊液体，查看有无减少，及时添加液体，保持球囊充盈。 6、加强高危病员健康宣教，给予病员及家属讲解预防尿管脱落的注意事项。 神经内科 2021-11-17 不良事件讨论记录 时间 2021-11-17 地点 学术室 主持人 孙利平 记录人 蹇丽 参加 人员 孙利平、蹇丽、何欢、董蓉、何玲、李沁艳、张敏、尹秀梅 内 容：针对患者王邦华导管脱落进行讨论 讨论目的:组织导管脱落事件分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管道滑 脱的发生。 孙利平（主管护师）：针对患者王邦华导管脱落事件进行分析讨论，查找 患者尿管脱落的原因及防范措施，避免今后管道滑脱的发生，请当事人讲 述事情经过。 蹇丽（护师）：11月15日晚19：30患者上厕所时导尿管自行从尿道口脱 落，检查脱落的尿管，发现气囊内没有水及气体，立即通知值班医生，通 知值班医生，给予重新安置导尿管。在事件中分析原因：1、导尿管质量 存在问题，导致尿管漏气；2.插尿管时未进行检查气囊的密闭性导致导管 脱出。 董蓉（护师）：加强对病人家属的宣教，要针对其文化层次，用通俗易懂的 方式，提高宣教效果。留置导尿时检查尿管气囊的密闭性是否完好，导尿 后或巡视及时检查尿管开关是否开启，保持尿管通畅，防止因尿胀病人不 适而拔管。 何欢（护师）；在临床工作中还是要加强巡视，其次就是多和病员家属交 流告知其注意事项及安全隐患。 李沁艳（护士）：观察尿道口出血情况，安置尿管严格无菌操作。 尹秀梅（主管护师）：责任护士主动服务意识需要加强，工作的时候能预见 所有的异常，及时告知患者及家属导管安全注意事项，这件事情没有对病 人造成伤害，但是也提醒我们要对特殊导管加强对病人及家属的指导，以 免造成不良后果，并随时查看导管的固定效果如何。 张敏（护士）：加强专科知识培训，烦躁不安者及时报告医生，给予药物处 理，防止不良事件的发生。 孙利平（主管护师）：导管脱落后再插管会增加患者感染风险，有时还会 引起出血，大家一定要引起重视，当回事，不能马虎，我分析了原因有以 下几点：1.患者脑梗死后记忆力不好，有时比较糊涂，因此我们要加强巡 视；2.导尿管球囊充气固定易漏气，认真落实床旁交接班，每班交接时检 查球囊在位情况，三天用注射器回抽查看球囊液体情况，发现球囊变小及 时加液，勤巡视，防导管脱出；3.管道过于固定，缺乏可伸展度，容易由 管道受牵拉导致导管脱出：妥善固定导尿管，学会二次固定法，可缓解牵 拉引起管道脱出；4. 经验不足，巡视不到位引起：一定要对重点病人加强 巡视，特别年轻的护士们，观察管道是否通畅在位固定好，意识、瞳孔、 治疗、饮食、睡眠“十知道”内容；5.针对不同文化层次的家属给予健康 宣教，用通俗易懂的语言给予讲解导尿的目的，为什么安置