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附件2:
2015年度山东医学科技奖
科技创新成果奖申报书
项目基本情况
档案号: 序列号:
项目
名称
中 文
英 文
主 要
完 成 人
主 要
完成单位
第一完成单位
单位等级
项目名称可否公布
可 否
密级及必威体育官网网址期限
主 题 词
申报学科
课题经费
任 务 来 源
国家计划 B、部委计划 C、省级计划 D、厅局计划
市地计划 F、基金资助 G、国际合作 H、自 选
I、非 职 务 J、其 他
项目起止时间
起始: 年 月 日
完成: 年 月 日
第1完成人所在单位
负责人签名:
公 章
年 月 日
汇总单位意见
负责人签名:
公 章
年 月 日
是否同意申报
中华医学科技奖
公 章
年 月 日
复核单位意见
负责人签名:
公 章
年 月 日
评审办审核意见
公 章
年 月 日
项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况
(限800字)
二、申 报 项 目 简 介
三、项目详细内容
1. 立项背景(相关领域内的科技状况及问题)
(限800字)
2.详细科学技术内容
(纸面不敷,可另增页)
主要论文列表
序号
论文名称
/作者
刊名
影响因子
年卷页码
(xx年xx月xx页)
通讯作者/第一作者
SCI他引次数
他引总次数
是否国内完成
(纸面不敷,可另增页)
3.发现、发明及创新点
(限500字)
4.必威体育官网网址要点
(限100字)
5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较
(限800字)
6.应用情况
主要应用单位情况
应用单位
应用技术
应用起止时间
应用单位联系人/电话
经济效益(万)
(纸面不敷,可另增页)
7.经济效益及社会效益情况表 单位:万元(人民币)
项目总投资额
回收期(年)
栏目
年份
新增利润
新增税收
创收外汇
节支总额
8.各栏目的计算依据:
9.社会效益:
奖励时间
奖 励 名 称
奖励等级
授奖部门
四、本项目曾获科技奖励情况
五、申请、获得专利情况
(发明专利)
国 别
申请号
专利号
专利名称
六、主要完成人情况表
第 完成人
性 别
民族
出生地
出生年月
党派
工作单位
联系电话
通讯地址
邮政编码
单位任职
住宅电话
电子信箱
移动电话
毕业学校
文化程度
学位
职称
专业、专长
毕业时间
曾获奖励及荣誉称号情况:
参加本项目的起止时间
自 年 月 日 至 年 月 日
主要贡献
声明
本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,知识产权属于( )所有,不包含涉及国防和国家安全的必威体育官网网址内容。本人对申报材料的真实性负责,并对完成人排序无异议。
本人签名: 年 月 日
七、主要完成单位情况表
单位名称
第 完成
单位
单位性质: A研究院所 B社会团体 C学校 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他
联系人
联系电话
传 真
E-mail
通讯地址
邮政编码
主
要
贡
献
声
明
本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,知识产权属于( )所有,不包含涉及国防和国家安全的必威体育官网网址内容,所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责,并对完成单位排序无异议。
负责人签名: 完成单位公章
年 月 日
八、申报单位意见
声
明
本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,知识产权属于( )所有,不包含涉及国防和国家安全的必威体育官网网址内容。全部内容和材料符合申报要求。
负责人签名: 申报单位公章
年 月 日
九、附件目录
1.《成果鉴定证书》或《课题结题证书》
2.应用证明
3.获得的科技奖励证书复印件
4.获得的发明专利证书及权利要求书复印件
5.论文被收录和被他人
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