医院处方点评抗菌药物使用情况表格.docx

表格 1、处方点评工作表 2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表 3、手术病人抗菌药物使用情况调查表 4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准 ……………… ……………… 总 计平均 ％ A= C= E= G= I= K= B= L= D= F= H= J= 处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 序 处方日 年龄 诊断 药品 抗菌药 注射剂 国家基 药品通 处方 处方 审核、 号 期（年 (岁) 品种 （0/1） （0/1） 本药物 用名数 金额 医师 调配 月日） 品种数 药师 1 2 3 4 5 注： 有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 存在问题代码 不规范处方 ： 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量， 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 用药不适宜处方： 16.适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由不首选国家基本药物的； 用法、用量不适宜的； 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。 出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 25.无适应证用药； 无正当理由开具高价药的； 无正当理由超说明书用药的； 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 医院 病历号：  序号： 抽样时间：200 年 月 日至 200 年 月 日 出院人数 基本情况 性别 男/女 年龄 体重 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 通用名 用量 次数/日 途径 总用量 起止时间（月日 时分） 用药情况 △ （注射用 △ 药请同时 △ 7 写清溶媒名称及用 量） △ △ 治疗在预防在 △ △ △ △ △ △ 累计使用抗菌药 种 天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/） 用药前后 AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/） 9 实验室检 病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 查 药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做 治疗结果 治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无 用药合理性单位评价 ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项） ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 合理○ ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇更换药品 不合理 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它 ） 用药合理性 ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 专家评价 合理○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇更换药品 不合理 ○ ◇联合用