医院骨骼肌活检知情同意书模板.docx

骨骼肌活检知情同意书 xx医院 骨骼肌活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄疾病介绍和治疗建议  病历号 医生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在  手术。 麻醉下进行 对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检，协助诊断。 对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下，长期使用激素相关的肌病的病人，最后确诊也需要活检。 对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部麻醉，麻醉药物过敏； 术中出血较多；甚至出血不止； 术后伤口感染，伤口长期不愈； 取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检； 病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检； 因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。 如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能 会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名医生陈述 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日