医疗技术管理(62-2)PDCA-手术权限-人民医院医疗质量持续改进记录单.docx

人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度：20xx 年度 科 室：医务科 编号：YWK-62-2(2) 监测目标 预期目标 计 3. 监测结果 问题叙述 建立并执行医疗技术管理制度 完善各专业手术分类目录，更新各级手术医师分级管理档案 监测结果：各专业手术分类不明确，需更新各级手术医师分级管理档案问题叙述：1.2009 年医务科建立《各级医师手术范围及名单》，10 年需更新，以适应临床需要。 2.有许多外科医师反映，手术分类版本过老、不明确，不能很好与《手术 分级管理制度》相配套，医务科、质管科在多次检查中发现该问题。 划 （ Plan 4. 原因分析 ） 5. 整改计划  1.2009 年 12 月印发《手术分级管理制度》时未予更新、规范各专业手术分类，对分类不够重视。 2.各手术科室对手术分级管理不够重视，对存在问题有向职能部门反应， 但不强烈。 制定《各专业手术分类》目录 20xx 版 组织学习《平阳县人民医院手术分级管理制度》 以年为单位，更新《各级医师手术范围及名单》，完善手术医师分级管理档案 实施 (Do) 检查 负责人：曾云革 制定日期：20xx 年 5 月 完成日期：20xx 年 11 月 参照兄弟医院《各专业手术分类目录》并征求各外科主任意见，制定平阳县人民医院《各专业手术分类》目录 20xx 版（见相关资料），并下发执行。 医务科、质管科在 20xx 年 5 月 13 日下午 3 时在七楼多功能厅组织外科、骨科、妇产科、脑外科、泌尿科等手术科室医师学习《手术分级管理制度》及《各专业手术分级目录》〈见会议记录〉 印发《各级医师手术范围及名单》，要求各科申报手术权限，并予以审核，各科备案，手术室备案 医务科、质管科定期、不定期对各手术科室执行《手术分级管理制度》进行检查，并要求手术室对手术审批进行监管，发现《手术分级管理制度》总体执行良好，出现少数几次越权申 (Chec报k)手术案例。 2.20xx 年 10 月，市医疗质量万里行检查组检查手术审批、分级管理工作时肯定我院这项工作， 也指出《手术分级管理制度》与《各专业手术分类目录》的不合理处 处(Action1). 对检查发现的少数越权申报手术案例，经手术室、质管科、医务科监管、退回申报单等多种干预措施后，基本杜绝 处 对检查组指出的不和理处，医务科将进入下一轮 PDCA 予以完善 理 平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单 年 度：20xx-2011 年 科 室：医务科 编号：YWK-62-2(3) 监测目标 预期目标 计 3. 监测结果 问题叙述 划 （ Plan 原因分析 ） 整改计划 建立并执行医疗技术管理制度 完善《手术分级管理制度》及《手术分类目录》、完善手术医师分级管理档案 监测结果：经上一轮 PDCA 发现《手术分级管理制度》及配套文件的不合理处。 问题叙述：1.制度仅规范手术，未规范高风险有创操作。 手术医师分级，虽有提到高年资医师〈取得现有职称三年以上〉，但未在制度与手术权限档案中具体体现。 手术审批权限与程序未在制度中体现，《围手术期管理办法》提到但不具体 《各专业手术分类目录》用甲、乙、丙、丁分类，未按卫生部标准一、二、三、四类手术分类 对制度的制定已有新的要求，09 年制定的《手术分级管理制度》已落后。 各专业手术分类目录版本过旧，需更改 参照新的标准，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》 根据新的制度要求，完善手术医师分级管理档案与各专业手术分类目录 组织各科学习并执行新的制度及配套措施 实施 (Do) 检查 负责人：曾云革 制定日期：20xx 年 12 月 完成日期：2011 年 03 月 根据新的标准，参照市二医、丽水中心医院相关制度，结合我院实际制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。 制度《各级医师手术权限及名单》与《手术医师的手术能力考核表》，体现高年资，并有科主任能力评估意见及医务科审核意见，要求各手术科室更新上报、审核、并予各科、手术室、医务科备案 根据卫生部要求，制定《各专业手术分类目录》2011 版 下发相关资料，由各科主任组织各科学习并执行 新的制度下发学习、规范与考核手术权限时，多个手术科室主任对工作予以好评及肯定。 多次检查及多个科主任及手术医师反馈，对《各专业手术分类目录》的可操作性予以肯定。 (Chec3k.) 外一科王敬学主任反馈，电子病历送达手术利用网络，上级医师利用简便方法，把密码直接给下级医师应用，审批要求，使审批制度执行不规范。 理针对王敬学主任反馈事实，医务科、质管科经彻底调查，与个别医师谈话，要求改正并修处 改密码，基本杜绝此类事件发生。 理 (Actio2n.) 进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入医院《规章制度集-医疗 分册》P72