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授权委托书
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现委托上述委托人在我单位接受卫生行政处罚一事中作为我方代理人。
受委托人 的代理权限为：代为承认违法事实、签收法律文书、陈述申辩、提交证据材料、承担听证事项等及其他 。本授权有效期限为授权委托书签发之日起至 。
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委托人（或单位）：（签字或盖章）
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