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卫 生 行 政 执 法 文 书
现 场 笔 录
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当事人** （身份证号码 ） 联系电话 12345678910
地址（住址）**居民身份证住址
法定代表人（负责人） 职务
检查机关：区卫生和计划生育委员会
检查时间 * 年*月*日 * 时 *分至 * 时 * 分
检查地点：违法行为发生地址
检查人员示证检查，执法证件号码： XXXXXX 、 XXXXXX 。
检查记录：陪同检查人：XXX 身份：XXX
（如实、客观记载现场情况，不能出现例如：未取得、没有等判断性描述，可以写：未能出示、未发现。）（以下空白）
以上笔录属实
当事人签名： 卫生监督员签名： 、
年 月 日 年 月 日
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