驾驶证体检表.docxVIP

机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报申请人信息 申请人填 报 申请人信息 姓 名 身份证 申 请 / 已 具准 驾 车 型邮 寄 地 址 有代 性别 的号 出生日期 号码 档案编号联系电话 国籍 事项 申 告 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 事 项 □器质性心脏病 □癔 病 □癫 痫 □震颤麻病 □美尼尔氏症 □眩 □ 精 神 病 □痴 晕呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 身高（cm） 辨色力  红 绿 色 盲 □有 □无 左眼 视 力 右眼 医 听 左耳  是否矫正  □是 □否 □是 □否 （医疗机构章） 年 月 日 疗 佩戴助听装置 机 构 力 □是 □否 右耳 填 写事  躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 项 左下肢 左上肢 上 肢 右上肢  下 肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □有 □无 申请方式 □本人申请 □委托 代理申请 委托代理人信息  姓 名 联系地址 身份证明 号码 名称 电话 申请人签字： 医生签字: 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息” 和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第 111 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为 150 厘米以上; 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5。0 以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4。9 以上； 3、辨色力:无红绿色盲; 4、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常.但手指末节残缺或者右手拇指缺失的,可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证; 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5 厘米。左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢,双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证. 7、躯干、颈部:无运动功能障碍。