深圳市中小学生流感疫苗接种知情同意书.docx

深圳市中小学生流感疫苗接种知情同意书 PAGE 1 PAGE 1 附件1 深圳市中小学生流感疫苗接种知情同意书 受种者姓名∶____________ 性别∶ _____ 出生日期∶ ______年____月____日 【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后容易引发并发症甚至死亡。 【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒 感染。 【接种禁忌】 对本疫苗所含任何成分过敏者，包括新霉素、甲醛、裂解剂以及辅料。 既往接种过任何流感疫苗发生严重过敏反应者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。 患未控制的癫骗和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。 【不良反应】 1.常见不良反应∶接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。 2.罕见不良反应∶一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。 3.极罕见不良反应;过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。 如接种疫苗后诊断为异常反应，由保险公司补偿。 【注意事项】 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 接种后请留在接种门诊观察 30分钟，无异常后方可离开。 本次接种的对象为 2020年9月以后未接种过流感疫苗者。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。今年供我市中小学生免费接种的流感疫苗为赛诺菲巴斯德公司生产的三价流感疫苗，本疫苗的疫苗购置费和接种服务费等已由深圳市财政承担。 本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供建康状况和是否有接种禁忌等情况。 监护人/受种者（签名）∶ _________ 日期∶2020年12 月_29日 医疗卫生人员（签名）∶ _________ 日期∶ ____年____月___日 附件 2 健康状况询问与医学建议 （印在知情同意书的背面） 以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。） 健康状况 是或否 备注 1.近几天有发热等不舒服吗？ 是￡ 否￡ 2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？ 是￡ 否￡ 3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 是￡ 否￡ 4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？ 是￡ 否￡ 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ 是￡ 否￡ 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ 是￡ 否￡ 7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 是￡ 否￡ 8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ 是￡ 否￡ 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？ 是￡ 否￡ 10.是否有其他异常情况或接种禁忌？ 是￡ 否￡ 医学建议∶1.建议接种￡; 2.推迟接种￡; 3.不宜接种￡。 医疗卫生人员（签名）∶___________ 日期∶_____年___月___日 监护人/受种者（签名）∶___________ 日期∶ 2020 年12月29日