广西大学第三学期自主社会实习、实践申请 (1).docx

自主社会实习、实践申请表 学生姓名 学院 土木建筑工程学院 性别 学号 专业 学生联系电话 实习 起止时间 实习单位 及联系电话 学生家长姓名 与学生关系（父或母） 家长联系电话 校内指导教师姓名 校内指导教师电话 实习学生知情承诺书 我已知晓学校实习相关管理规定，并遵照执行。在离校实习期间，遵纪守法，维护公德，注意防范危险，确保人身安全，承担离校自主实习期间发生事故的应负责任。确保与学院的联系通畅，实习结束后按时返校。 　　　　　　学生签名： 　　　　　　　　　年　　月　　日 学生家长知情同意书 我已知晓并同意孩子本次离校自主实习。我将与学校一道对孩子进行安全教育，加强监督，并保持与学生、学校和实习单位三方的联系与沟通。 　　　学生家长签名： 　　　　　　　　　年　　月　　日 校内指导教师意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　指导教师签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 实习单位意见 　　　　　　　　　　　　 　实习单位领导签字： 　　　　　　　　　　　　　 实习单位（盖章）： 　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 学院审核意见 　　　　　　　　　　　　 　主管院领导签字： 　　　　　　　　　　　　　 学院（盖章）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 备注：1. 随表附上学生的实习计划，以及与实习单位签订的实习协议。 　　　2. 本表，请用A4纸双面打印，留学院存档备查。