民爆运输许可证申请表式样.doc

《民用报乍物品运输许可证》申请表 收货单位 名 称 地 址 许可证编号 负责人姓名 负责人联系方式 经办人 姓 名 公民身份号码 联系方式 供货单位 名 称 地 址 许可证编号 负责人姓名 负责人联系方式 承运单位 名 称 地 址 资质证明编号 负责人姓名 负责人联系方式 驾驶员 姓 名 资格证明编号 联系方式 押运员 姓 名 资格证明编号 联系方式 危险货物 运输车辆 道路运输证明编号 运输车辆牌号 运输时间 年 月 日 至 年 月 日 起始地点 经停地点 运达地点 运输物品品种 运输物品数量 运输物品包装材料 运输物品包装方式 收货单位负责人 声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 （收货或者进出口单位印章） 负责人签名： 年 月 日 主管单位审批意见 审核人签名： （签发单位印章） 签发人签名： 年 月 日 备 注