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港口安全评价报告备案表
港口经营企业名称
港口经营企业地址
港口经营许可证号
港口经营
许可范围
危险货物港口作业认可证号
危险货物港口作业认可范围
法定代表人
联系方式
联系方式
电子邮件
联系人
联系方式
港口安全评价报告名称、主要内容
安全评价报告
编 制 日 期
我单位已委托 编制了港口安全评价报告，现根据规定，上报贵局备案登记。并对提交的材料真实、有效性承担责任。
法定代表人（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
备案意见：
（盖章）
年 月 日
备注：1.该表一式二份，港口企业、港航管理局各留存一份；
2.该表需附经专家评审后的港口安全评价报告原件；
3.附整改方案的落实情况
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