医学课件肺栓塞教学查房.pptVIP

3.治疗方案的选择 溶栓禁忌证 绝对禁忌证： 1.出血性卒中 2.6个月内的缺血性卒中 3.3个月内的重大外伤、手术 4.中枢神经系统损伤或肿瘤 5.1个月内的消化道损伤 6.其他已知的高出血风险 相对禁忌证： 1.6个月内的TIA 2.难以控制的高血压 3.应用口服抗凝药 4.严重的肝肾功能不全 5.妊娠及分娩后1周 6.不能压迫止血的血管穿刺 7.近期行心肺复苏 8.感染性心内膜炎 9.活动性溃疡 PE发病的48小时内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定的作用。 溶栓的时间窗 1.溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT等 2.备血 3.使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素 4.溶栓开始后每半小时复查心电图、血气分析 5.溶栓结束后，每2-4小时复查APTT，若低于2倍以下，则开始抗凝治疗。 溶栓注意事项 本共识推荐 rt－PA(重组人组织型纤溶酶原激活物,商品名：阿替普酶50mg/瓶?) 50～100 mg 持续静脉滴注 2 h。 我国 VTE 研究组开展了 rt－PA 治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者 118 例，65 例采用半量(50 mg)持续静脉滴注 2 h，53 例采用全量(100 mg)持续静脉滴注 2 h，结果显示半量rt－PA 溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65 kg 的患者出血事件明显减少。 溶栓治疗结束后，每 2～4 h 测定 APTT，水平低于基线值的 2 倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。 溶栓 查房目的 4 1 2 3 3 掌握肺栓塞鉴别诊断 1 掌握肺栓塞诊断标准及特点 掌握肺栓塞治疗原则 熟悉肺栓塞病因及发病机制 肺栓塞的诊断标准 重点 肺栓塞病因及发病机制 难点 肺栓塞治疗原则 重点 肺栓塞的临床表现 重点 教学查房重点及难点 年龄：77岁 籍贯：新疆乌恰县 职业:农民 姓名：--- 性别：男 入院间:2019.2.20 主诉：咳嗽咳痰7天加重伴呼吸困难3天 患者家属代诉患者于7天前受凉后出现发热（具体未测）。伴有咳嗽、咳痰，咳嗽频繁，痰量不多，为白色，黏痰，不易咳出。自行去当卫生所治疗（具体不详），病情未见明显好转，转至阿克陶县人民医院住院治疗，患者病情未见明显好转，活动明显受限，稍有活动即出现呼吸困难，否认咯血、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻等不适，为求进一步治疗，特来我院就诊，急诊门诊血气提示：PH值(PH)7.380; 二氧化碳分压(PaCO2)26.500mmHg; 氧分压(PaO2)51.000mmHg; 碳酸氢根浓度(cHCO3-(P))15.2mmol/L; 实际碱剩余(cBase(B))-8.4mmol/L; 标准碱剩余(cBase(Ecf))-8.5mmol/L; 肺部CT：1.肺部感染 2.心包积液 3.心包积液。以“1.呼吸衰竭 2.心功能不全”收住我科 。患者发病以来饮食及睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显减轻，体力较前减弱。 现病史 既往史 平素身体健康，否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。 体格检查 神志清，端坐体位，呼吸急促，查体合作。 胸廓正常，呼吸急促，肋间隙正常，无胸骨叩痛，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音， 颈软，气管居中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常， 一般情况 胸部 头颈部 T：36.3℃ P：105次/分 R：34次/分 BP：157/116mmHg ，血氧饱和度73%。 实验室检查 实验室检查 实验室检查 无创呼吸机，FiO2100% 实验室检查 心电图 呼吸衰竭：肺栓塞？ 肺部感染 代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒 高血压病（3级-高危组） 电解质紊乱：低钠血症、低钙血症 诊断 肺栓塞Pulmonary Embolism，PE 定义 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。 高危因素 1.强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。 2.中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。 3.弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。 4.其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。 病理生理 PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。 轻