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企业复工复产申请表
企业名称企业地址
统一社会信用代码企业法人代表 员工总人数
现在岗人数
24小时值班电话联系方式
拟返岗员工人数外地返岗人数
申请复工复产时间防控机制到位
申请复工复产时间
防控机制到位
□ 是
□ 否
员工排查到位
□ 是
□ 否
设施物资到位
□ 是
□ 否
环境消杀到位
□ 是
□ 否
安全生产到位
□ 是
□ 否
申请企业法人代表(授权代表)签名:
(加盖企业公章)
年 月 日
**县(市、区)或市新冠肺炎疫情防控指挥部意见:
(盖章)
年 月 日
备注:本表一式两份,复工复产企业
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