事故案例（安徽生物质电站人身触电）(1).docx

清扫10kV开关柜静触头致1人触电死亡！安徽某生物发电公司“5·2”人身事故调查处理情况的通报 2021年5月2日凌晨1时46分左右，安徽某生物发电有限公司(以下简称“安徽某发电公司”)当值电气运行人员在进行发电机并网前检查过程中，发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。依据国家有关法律法规，县政府成立了“5·2”事故调查组开展事故调查。目前，事故调查已结案，认定“该事故是一起一般生产安全责任事故”。 ?一、基本情况 ?（一）事故单位基本情况 安徽某发电公司主要从事生物质直燃发电与供热，成立于2011年1月7日，建设装机规模为1×30MW凝汽式汽轮发电机组，配一台130t/h高温高压锅炉，2015年7月31日，正式并网发电。公司设有综合部、生产部、安全监察部、燃料供应部、燃料质检部、财务部6个部门，现有员工120人。 （二）事故发生场所情况事故发生场所位于发电部分的发电机出线小间，该小间安装有厂用分支开关102柜、发电机出口开关101柜、发电机测量保护PT12柜、发电机调节PT11柜。事故发生时发电机出口101开关柜处于开启状态，10kV静触头挡板被打开，触头正下方有电弧灼烧痕迹（见附图）。 ?二、事故发生经过、救援和报告情况 ?（一）事故发生经过 安徽某发电公司委托山东某公司自2021年4月23日7时许开始进行C级检修，4月30日C级检修工作结束，山东某公司撤离。5月1日20时公司锅炉开始点火。5月2日1时37分汽轮机具备冲转条件开始冲转。1时38分，生产部副经理兼电气专工陈某提醒正在集控室隔壁休息的运行副值曹某某机组开始冲转，并要求曹某某对照发电机自动同期并网倒闸操作票（以下简称操作票）对现场进行检查，同时交代曹某某待自己到发电机出线小间后一同做发电机出口开关101手车转至试验位置操作。1时40分，曹某某从集控室带着操作票（注：仅填写了编号DQ202105004,其余空白）连同运行副值孟某某一起前往发电出线小间。途中，曹某某安排孟某某检查发电机出口开关101手车仓内是否有异物。 1时42分，孟某某到达发电机出线小间，摘下发电机出口开关101柜门锁。1时42分13秒，曹某某到达发电机出线小间。曹某某检查发现发电机测量保护PT12、发电机励磁调节PT11实际位置与操作票中标注的状态不符，便用手摇柄将PT11小车从试验位置摇至工作位置。1时42分38秒孟某某打开发电机出口开关101柜门。1时42分51秒，孟某某用手摇柄将PT12小车从试验位置摇至工作位置。1时43分52秒，曹某某右手持抹布左手拿操作票到发电机出口开关101前，开始清扫手车仓内灰尘，并要求孟某某和自己一同清灰。期间，曹某某打开开关101手车仓内10KV静触头隔离挡板向内擦拭。1时46分，开关101手车仓内出现闪光，曹某某触电后倒地，后经抢救无效死亡。 （二）应急救援情况 曹某某触电倒地后，孟某某立即跑出发电机出线小间进行呼救。5月2日1时47分，生产部副经理陈某到达现场，确认曹某某状态后，立即拨打生产部副经理秦某电话，随后对曹某某进行心肺复苏抢救。1时48分，生产部副经理秦某到达现场，将现场情况电话汇报生产副总经理孙某某，并拨打120急救电话，随即接替陈某进行施救。1时50分，生产副总经理孙某某到达现场，协助进行应急抢救。120急救车抵达现场后，将曹某某送往县第一人民医院抢救，3时18分，曹某某经抢救无效死亡。 （三）事故报告情况 事故发生后，现场人员通过电话向副总经理孙某某报告了事故信息，孙某某于3时30分电话向生物发电集团安质部主任胡某某汇报，电话未接通，5时20分，胡某某看到未接电话，回拨询问情况，6时15分，胡某某短信向综能安质部主任王某某报告。16时，服务集团安质部主任王某某向公司总部报告。 三、县政府事故调查组对事故原因的认定和对责任人、责任单位的处理情况 县政府事故调查组调查认定，事故直接原因是运行副值曹某某违反《公司电力安全工作规程变电部分》7.5.4规定，在高压开关柜内手车开关拉出后，擅自开启隔离带电部位挡板进行清灰作业，不慎触及10kV静触头，导致触电。 事故间接原因是安徽某发电公司未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，督促员工执行公司安全生产规章制度和安全操作规程不到位，事故隐患未能及时发现消除。监督“两票”落实不力，作业时操作票制度未正确执行。企业主要负责人因同时担任另一生物发电有限公司总经理，对安徽某生物发电公司履行监督检查安全生产工作职责不到位。对安徽某生物发电公司安全隐患排查治理工作督促指导不到位。 根据事故调查结论，依据有关法律法规，县政府事故调查组建议，对“5·2”事故中直接责任者曹某某，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。对安徽某发电公司总经理，处上一年年收入百分之三十的罚款，对安徽某发电公司处27万元的罚款，并