3.工地试验室备案登记表.docxVIP

附件3广东省公路水运工程项目工地试验室备案 登记表 工地试验室名称：（章）申请备案日期：年月日 广东省交通工程质量监督站制 一、工地试验室综合情况 项目 情况 工地试验室名称 工程投宓 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 体测构况 母检机情 母体检测机构及法人 机构名称 等级及编号 计量认证 编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 地验情 I?试宅况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mai1 持试验检测人员证书 总人数 持试验检测工 程师证书人数 相关专业高级职称 人数 试验检测用房 总面积（n?） 工地试验室授权业务范围 第页共页 序号 试较检测项目及参数 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合 同约定及检测机构授权范目 目填写。 二、工地试验室试验检测业务范围表 二、工地试验室试验检测业务范围表 三、工地试验室授权负责人简历 本人主要试验检测工作经历和业绩照片 本人主要试验检测工作经历和业绩 姓名 性别 出生口期 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本人签名: 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 校测人员证书编写 从事试验检测年限 第页共 页 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 H期 F1 hi程或现格 准确展 检定/校准 用期 检定/校准单位 皱近检定/ 校准H期 保我人 务注 五、试验检测仪器设备一览表 五、试验检测仪器设备一览表 六、备案意见 母体检 测机构 意见 （公章） 年 月 日 项目建设单 位意见 （公章） 年 月 Id 备案质监机 构意见 （公章） 年 月 □ 备注