特殊类型的气管插管术（支气管插管术）.docx

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 4 页 特殊类型的气管插管术——支气管插管术 随着胸腔手术的发展，要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气。支气管内插管通常可以选择三种器具：双腔气管导管（double-lumen endotracheal tube，DLT）、单腔支气管导管（endobronchial tube）和单腔支气管堵塞导管（如Univent单腔管系统）。 （一）适应证及优缺点 支气管插管可以使健侧肺和病侧肺的气道隔离通气，适应证包括：①大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大疱有明显的液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓液或分泌物淹没或污染健侧肺；②支气管胸膜瘘、气管食管瘘；③拟行肺叶或全肺切除术的病人；④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；⑤食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；⑥分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；⑦胸主动脉瘤切除术；⑧主动脉缩窄修复术；⑨动脉导管未闭关闭术等。 支气管插管的优点有：①可使健侧肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓液或分泌物淹没或污染健侧肺；②防止患侧支气管漏气；③显著改善开胸条件，便于手术操作。缺点有：①单肺通气易致动脉低氧血症。麻醉者必须权衡使用双腔支气管导管单肺通气使开胸侧肺萎陷引起的低氧血症，因为开胸后肺内分流大小取决于缺氧性肺血管收缩程度及手术侧肺萎陷的程度。企图升高通气侧肺泡内压以改进动脉血氧合，反而使通气测肺血流转移至非通气侧而增加肺内分流。有时对非通气侧应用呼气末正压，使其血流转向通气侧肺，才能恢复满意的动脉氧分压。②支气管导管内径较细，如Carlens双腔管F39和F37号内径分别相当于普通气管导管F30（ID7.0）和F28（ID6.5），明显增加通气阻力，应辅用肌松药进行控制呼吸。 （二）(二) 双腔气管导管插管 双腔导管支气管插管可使左、右肺通气隔离，并可独立地进行一侧或双侧通气及分别吸引两侧肺内分泌物，所以是目前最常用的支气管内插管方法。 1.1. 双腔导管种类 过去最常用的为卡伦（Carlens）双腔管（图），其左分支导管附有套囊斜向左侧便于进入左主支气管，在其套囊根部有一舌状小钩称Carlens小钩，插管后正好骑跨在隆突上，同时在小钩上方有右管腔的开口正对右主支气管，近端还有充气套囊。怀特（white）双腔导管（图）类似卡伦双腔管，但其分支导管斜向右侧，并有开口，不致堵塞右肺上叶支气管。现常用的Robertshaw双腔管，类似卡伦双腔管及怀特双腔管，取消了卡伦钩，便于插管操作。右分支的双腔管仍有阻塞右主支气管不严（漏气）或有阻塞右肺上叶支气管开口的危险。由于不具备卡伦钩，导管位置不易固定牢靠，翻身后应再次确认导管位置。 2. 双腔导管的插管和定位方法 插管方法基本类似气管插管，插管前充分吸氧，尽可能用喉镜显露声门，右手握导管使分支端向上（前），一旦分支端进入声门即将导管向所需插入的支气管方向旋转90°角（顺时针或逆时针均可），继续推进导管。一般男性插入29～30cm，女性插入27～29cm。先将蓝色或红色支气管的套囊充气，再经“白”色充气套囊将主气管的套囊充气，然后在两侧分别通气时用听诊器听诊两侧肺呼吸音，或用纤支镜确定导管位置。吸痰时应预先确定吸痰管与导管同长的标记，以免插入过深损伤组织。同时应备左右吸痰管，避免交叉使用造成感染。 3.双腔支气管插管并发症 除单肺通气影响动脉氧合外，导管本身也可引起一些严重的并发症。包括气管支气管树破裂、创伤性喉炎、肺血管与双腔管意外缝合。气管支气管树破裂的主要原因是由于支气管套囊压力过高所致。为减少气管支气管树破裂并发症的发生，应注意：在支气管壁异常的病人中应该谨慎使用双腔管；选择合适型号的塑料双腔管；保证导管位置正确；防止导管套囊过度膨胀；转换体位时放松支气管套囊；缓慢给支气管套囊充气；吸入氧化亚氮时，选用液体或利多卡因充填套囊；转换体位时防止导管活动。 4.双腔支气管插管的相对禁忌证 由于插管困难或者危险，有些情况下双腔管是相对禁忌的。饱胃病人；双腔管行进途中气道有病灶的患者；身材小的病人（35F太粗，而28F太细）；病人上呼吸道解剖提示插管困难，如内收的下颌、前凸的门齿以及颈短粗、喉前移；特别危重的病人，如已行单腔插管，不能耐受短时间的无通气和停止PEEP；或者病人并存有上述情况，都是双腔气管插管的相对禁忌证。 （三）单腔管支气管内插管 对于咯血的病人，应用单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法，尤其是对于左肺出血。当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，可选择单腔管支气管插管。 （四）单腔支气管堵塞导管 此技术是将气管导管与支气管堵塞结合，获得有效的肺隔离其单腔管口径大，以便于吸引和通气。可应用于选不到合适型号双腔管的儿童。最小的双腔管是26F，适应8-1