拟纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表.docVIP

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2022-10-20 发布于河南
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拟纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表.doc

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附表1 拟纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表申报单位（盖章）：医疗机构制剂总数：本次申报数量：序号国家药品代码制剂名称制剂分类剂型规格临床开始使用时间成分功能与主治配制成本零售价年使用人次年使用总量年使用金额批准文号/备案登记号批准有效期至限定使用医院（其中调剂使用需注明）备注填报人：联系电话：说明：“国家药品代码”栏，医疗机构通过国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护窗口（. cn: 8000/yp/login.html）注册账户后登录，申请获得本院医疗机构制剂“国家药品代码”。