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附表2
医疗机构制剂配制成本构成明细表
申报单位（盖章）：
序号
品种
规格
原药材成本
辅料
包装材料
水
（吨）
电
（度）
水电费
设备折旧
设备维修
人员工费
检验费
管理费
辐照费
合计
产量
配制成本
零售价
备注
填报人： 联系电话：
说明： 1.各项下成本按“批次”计算，“产量”为一批次生产制剂数量；2.合计/产量=配制成本
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