营养支持在急诊科中的应用.ppt

是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪可供给较高的非蛋白质热卡(每克脂肪乳可以提供9.3Kcal热量)。 一般可占非蛋白质热卡的40％～50％(1～1.5g/kg·d)，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，应适当减量。脂肪乳输注要求：美国CDC推荐指南指出，含脂肪乳的PN制剂应24h内匀速输注，如脂肪乳单瓶输注，输注时间应12h。 脂肪乳 早期静脉给予危重病人的热卡一般为15～20kcal/(kg.d)，病情稳定后可以将热卡渐增至35～45kcal/(kg.d)。在热卡的供给中可适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时消耗的能量、对氧气的需求以及氧化后所产生的CO2等大大低于糖类。 蛋白质　 一般以静脉输注的氨基酸作为PN蛋白质补充的来源。对危重病人的研究结果显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌。瘦体组织的丢失速度从每天0.5%到1.0%。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。重症病人蛋白(氨基酸)的供给至少应达到1.2～1.5 g/kg.d。 不同应激情况下的氨基酸需求 热氮比 80-100:1 热氮比 100-150:1 热氮比 150-190:1 0.30g氮/(kg.d) 2.0-3.0g蛋白质 0.20g氮/(kg.d) 1.0-2.0g蛋白质 0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 严重应激 (高度氮需要) 中度应激 (中等氮需要) 没有或轻度应激 (正常氮需要) 设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题 病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期) 病人的应激情况(内环境) 病人的营养状况 需要的热卡(糖:脂) 蛋白补充量(氮:非蛋白热卡) 维生素和微量元素 胰岛素 需要的液体量 多瓶串连 多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。 全营养混合液(TNA) 是目前最为常用的一种。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注。多种营养液混合后同时输入，可以使营养液的利用更加 充分、合理。 PN的用法 危重病早期，由于病人存在严重的代谢紊乱，过早的营养支持有可能加重这种紊乱，影响病人重要脏器的功能甚至导致死亡。因此，一般主张在病情相对稳定后给予营养，主要指证包括： PN时机 水电酸碱紊乱基本纠正 血压、心率、体温等生命体征大致正常 重要脏器功能已经基本了解并适合进行营养支持 TPN开始的时间一般主张在发病后的48～72h 短期使用PN( ≤7d ) 经外周静脉输注 PN的渗透压900mosm/L 优点：操作简便 缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用 PN输注途径 经中心静脉输注 长期使用PN( 7d ) PN的渗透压900mosm/L 优点：可长期使用 缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染 PN应12～24h匀速持续滴注 PN输注途径 对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用PN+EN的联合营养支持的方式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定。对于不能接受EN者，如不及时给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。 特殊营养物质 目前公认且比较常用的特殊营养物质大致包括以下几类 谷氨酰胺 ω-3脂肪酸 生长激素 谷氨酰胺 体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占游离氨基酸的 25%，在细胞内液中占游离氨基酸的 60%，在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内:外)，很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。应激状态下，谷氨酰胺消耗9～13g/day，需补充谷氨酰胺12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以： 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 维持肠道的生理功能(分泌和吸收) 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 ω-3脂肪酸的主要生物性优势 增加细胞膜的稳定性 调节受体的表达和功能 免疫调节、抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 调节内脏血流，改善微循环 抗血栓形成/抗动脉粥样硬化 ω-3脂肪酸 rhGH改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养支持本身是达不到的。因此，补充外源性rhGH对危重病人应该是有利的。 生长激素 导管相关性并发症（感染性和非感染性） ①导管置入坚持严格的无菌原则 ②穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布 ⑤观察导管是否通畅，尽量减少管路上的接头 ③PN输完后，用盐水冲洗管道 ④导管15～20d更换一次 PN的并发症防治 ⑥如发