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2022-10-21 发布于四川
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医疗广告审查申请表.docx

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申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月曰医疗机构（盖章）（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗机构第一名称发证卫生行政部门初审意见签名公章法定代表人（签名）身份证号码《医疗机构执业许可证》登记号校验有效期壹年/冬年（自年月曰起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别口影视□广播口报纸口期刊□户外口印刷品口网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号码省中医药管理局审批意见初审意见签名局领导意见处领导意见签名