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海南省因工死亡职工供养亲属申请表
死
者
情
况
姓名
性别
年龄
籍贯
单位名称
身份证号码
事故发生时间
死亡
时间
是否经过抢救治疗
工伤认定部门
工伤认定时间
供养直系亲属申请情况
姓名
性
别
身份证号
与死者关系
是否完全丧失劳动能力
是否孤寡老人、孤儿
本人（或监护人）签名
死者单位意见
联系人： 负责人：
联系电话： （单位盖章）
年 月 日
社会保险经办机构业务部门处理意见
经办人：
审核人： 负责人 ：
（盖章）
年 月 日 年 月 日
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