深圳市社会保险（港澳台）个人参保登记变更申请表.docx

征收[2021]04A条码位 征收[2021]04A 条码位 温馨提示：填表须知及申请材料见本表背面，办理信息变更的只需在对应事项的空格内填写变更后的信息，不变更的事项无需填写 个人信息及业务申请部分 姓名： 社保电脑号： 电话（手机）： 申请办理：□灵活就业参保登记/□延缴登记/□趸缴登记/□居民养老保险参保登记/□变更登记/□停交 一、参保登记部分[申请参保登记（含已参保人员申请灵活就业缴费）的请完整填写本区域；申请变更登记的，仅需填写发生变更的事项] (1)姓 名 (2)性 别 □男 / □女 (3)出生日期 年 月 日 (4)户籍地区 ￡ 香港 / ￡ 澳门/ ￡ 台湾 (5)证件类型 ￡ 通行证 / □ 港澳台居民居住证 (6)证件号码： (7)居住证有效期 年 月至 年 月 (8)通讯地址（本市） (9)灵活就业人员类型 □个体工商户经营者（本人） □非全日制从业人员 □电子商务类从业人员 □网络约车类从业人员 □网络送餐类从业人员 □快递物流类从业人员 □其他新业态从业人员 □其他灵活就业人员 (10)学历 □小学 □初中 □普通中学（高中） □技工学校 □职业高中 □中等专科 □大学专科 □大学本科 □硕士研究生 □博士研究生 (11)职称 ￡无/□员级/￡助理级/□中级/￡正高级/￡高级 (12)职业资格/职业技能等级 ￡无/□初级（五级）/□中级（四级）/□高级 （三级）/□技师（二级）/□高级技师（一级） (13)电子邮箱 (14)邮编 以下内容参加居民养老保险无需填写 (15)参保险种（请选择） □职工养老保险 □医疗（含生育医疗）保险（请选择档次）[□一档/□二档/□三档] (16)申报工资 元/月 (17)当月是否参保（20日后申请的需选择） □ 是 / □ 否 (18)是否已办理金融社保卡（申领并激活金融社保卡后，金融社保卡银行账号将自动记录在社保档案信息中，且不可变更） □是/□否 (19)开户银行（第17项选择“是”者无须填写） □中行/□工行/□建行/□农行/□招行/□交行/□中信银行/□平安银行/□农商银行 (20)开户银行账号（限本人本市，第17项选择“是”者无须填写） (21)省内养老保险归集情况（申请办理延缴登记或趸缴登记的须填写） ￡无需归集 ￡存在省内其他地市养老保险缴费年限（￡广东省 ￡广州市 ￡佛山市 ￡东莞市 ￡中山市 ￡珠海市 ￡江门市 ￡肇庆市 ￡惠州市 ￡汕头市 ￡潮州市 ￡揭阳市 ￡汕尾市 ￡湛江市 ￡茂名市 ￡阳江市 ￡韶关市 ￡清远市 ￡云浮市 ￡梅州市 ￡河源市），本人 （此处由参保人本人签名）郑重声明：本人已充分了解选择不同清退地所带来的后果。现本人自愿申请清退□异地重复部分/□深圳重复部分，以上申请，系本人真实意愿，本人愿承当由此引发的一切后果。 (21)其他： 参加居民养老保险人员填写 (22)缴费档次（仅限申请一次性缴费人员在此选择缴费档次）： □180元/□240元/□360元/□600元/□900元/□1200元/□1800元/□3600元/□4800元 (23)缴费模式（请选择）: □ 按年缴费 / □一次性缴交 年 二、变更登记部分（申请变更登记填写本区域） 申请以上栏目中第 项登记事项变更（请填写本表“一、参保登记部分”对应事项前的阿拉伯数字，并将变更后的内容填写在以上栏目对应事项中的空格内。注意：不变更的事项请勿填写） 变更的具体理由如下： 声明及签章 参保人声明（一） 本人 （此处由参保人本人签名）郑重声明：本人目前未在深圳市以外的其他地区，参加任何形式的养老保险或领取任何形式的养老保险待遇，包括但不限于：职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险（即原新型农村养老保险、城镇居民社会养老保险）以及机关事业单位退休金。 如本人存在重复领取定期社会养老待遇或骗领、多