第24章内分泌病人麻醉.ppt

麻醉选择（choice of anesthesia) 基本原则 麻醉完善——止痛好，肌松好，以减少交感神经的活动； 麻醉安全——无内源性儿茶酚胺分泌增多，麻醉可控性好。 麻醉选择（choice of anesthesia) 硬膜外麻醉（epidural anesthesia) 特点：（1）止痛好，肌松好，无内源性儿茶酚胺分泌增多；（2）麻醉本身对机体影响小；（3）通过调整麻醉平面，从而调控血压；（4）缺点有硬膜外麻醉对交感神经的阻滞在肿瘤切除后有加剧低血压的可能。 适应证：（1）病情轻，全身情况好的嗜铬细胞瘤患者；（2）嗜铬细胞瘤患者行非嗜铬细胞瘤手术的麻醉如剖宫产等。 麻醉选择（choice of anesthesia) 气管插管全身麻醉（general anesthesia under endotracheal intubation) 特点：（1）保持呼吸道畅通，避免缺氧和二氧化碳蓄积；（2）根据手术进行情况，易于调节麻醉深浅以控制血压平稳； 适应证：病性较重，全身情况差的嗜铬细胞瘤患者。 麻醉选择（choice of anesthesia) 硬膜外复合全麻：（epidural anesthesia combined with general anesthesia) 优点： ①减少全麻药用量。②调控血压波动，高血压机会较少。③减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。④术毕清醒较早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥进行适度术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。 缺点：主要是复合硬膜外阻滞后，容易发生低血压，因此，需注意补充容量，维持CVP在正常范围，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。 麻醉管理（anesthesia management) 麻醉期间监测与输液（monitoring and transfusion during anesthesia) 监测：除常规监测外，CVP、MAP、尿量和血糖。 输液：开放2~3条静脉通道，一条补充体液，一条给升压药，一条可持续静脉给麻醉药； 其中一条必须是中心静脉。 麻醉管理（anesthesia management) 高血压危象的处理（Treatment of hypertensive crisis): 指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况。 基本病理生理变化：血中儿茶酚胺升高，血管痉挛，血压急剧升高，血容量不足。 临床表现：高血压或高血压危象：SBP250mmHg/DBP130mmHg并持续1分钟以上。 continued 麻醉管理（anesthesia management) Continuing 发生阶段：（1）麻醉诱导期：术前用药不当、麻醉实施中不良刺激（硬膜外穿刺、气管插管、动静脉穿刺等）；（2）手术期：术者操作有关；（3）麻醉管理不善导致严重缺氧或有CO2蓄积。 continued 麻醉管理（anesthesia management) Continuing 处理（1）控制高血压或高血压危象：临床常用短效的α受体阻滞剂——酚妥拉明 ；效果欠佳时可使用硝普钠行控制性降压。（2）处理心律失常：血压升高和控制性降压时常合并有心律增快，此时可选用短效β受体阻滞剂艾司洛尔；室性心律失常可选用利多卡因。（3）加深麻醉，避免缺氧和CO2蓄积。 麻醉管理（anesthesia management) 肿瘤切除后低血压（hypotension after excision of neoplasm) 基本病理生理改变及原因：儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，血压下降，同时伴血容量相对或绝对不足。此外，麻醉药、硬膜外阻滞、心功能不全及肾上腺受体阻滞剂的使用。 临床表现：严重低血压或休克。 continued 麻醉管理（anesthesia management) Continuing 处理：（1）首先停用降压药 ；（2）减浅麻醉，恢复交感神经的张力 ；（3）逾量补充血容量，注意观察血容量的指标：尿量、血压、CVP，防止心衰和肺水肿； （4）正确使用升压药 ：去甲肾上腺素0.1~0.2mg，IV或1mg+5%GS250ml，IV gtt或0.01ug/kg/min泵注。 continued 麻醉管理（anesthesia management) continuing 使用升压药的注意事项：（1）升压药是提高血压的临时措施，补充血容量者是提高血压的根本措施；（2）提高血压时，不宜升压过高，一般SBP120~140mmHg即可；（3）在血压稳定后，应逐渐减量直至停用，个别病人可用至术后1~2天。总之，肿瘤切除后的低血压处理，补充血容量是根本措施，升压药的应用是暂时